Sodobno zdravljenje akromegalije in gigantizma

Zdravljenje akromegalije se začne po natančnem odkrivanju izvora prekomernega izločanja rastnega hormona. V tem članku vam bom povedal, kako poteka zdravljenje akromegalije. Dober dan, dragi bralec bloga "Hormoni so normalni!". Moje ime je Dilyara Lebedev, avtorica tega bloga sem. O meni se lahko pozanimate tako, da preberete stran o avtorju..

V svojem prejšnjem članku Acromegalija, gigantizem in rastni hormon sem govoril o vzrokih in simptomih zvišanja ravni rastnega hormona, zato priporočam, da ga preberete, če tega še niste storili. Toda pred začetkom zdravljenja je treba ugotoviti pravi vzrok akromegalije, o tem sem pisal v članku "Diagnoza akromegalije".

Zdravljenje z akromegalijo in glavni cilji

Glavni cilji zdravljenja akromegalije so naslednji:

  • zmanjšanje vsebnosti rastnega hormona in IGF-1 v krvi
  • zmanjšanje ali odstranitev adenoma hipofize

Za oceno učinka terapije se sprejmejo naslednja merila:

    1. obratni razvoj vseh simptomov akromegalije
    2. Zmanjšanje STH manj kot 2,5 ng / ml
    3. znižanje IGF-1 na starostno normo
    4. Raven STH med ponovljenim testom tolerance na glukozo ne presega 1 ng / ml

Ko odkrijemo adenom hipofize (in ni pomembno, makro- ali mikroadenoma), je treba poskusiti odstraniti ta tumor. Zato bo v tem primeru kirurško zdravljenje metoda izbire zdravljenja akromegalije.

Če obstajajo kontraindikacije za operacijo ali pa jih bolnik zavrne, potem bo glavna metoda zdravljenja zdravljenje z zdravili.

Obstaja tudi metoda sevanja, vendar je manj učinkovita od zgoraj opisanih. Zato se metoda zdravljenja sevanja za akromegalijo uporablja le kot pomožna metoda, ko so že preizkušene vse druge metode in niso dale dobrih rezultatov..

Kirurško zdravljenje akromegalije

Trenutno se za odstranitev adenomov hipofize uporabljajo minimalno invazivni kirurški posegi z endoskopsko opremo.

Tako imenovani transsfenoidni dostop se izvaja pod nadzorom endoskopa. Preprosto povedano, operacija se izvaja skozi nos brez zunanjih zarez, zlasti brez odpiranja lobanj.

Toda obstajajo določeni znaki, pri katerih je ta metoda nemogoča in je treba operirati transkranialno, tj. Kraniotomija se opravi. Ena indikacija je lahko zelo velika velikost tumorja. Vsekakor izbira dostopa za kirurga.

Rezultat uspešnosti operacije se oceni s ponovljeno MRI, če ni tumorskega tkiva. Učinkovitost operacije se ocenjuje tudi po laboratorijskih merilih, ki so bila opisana zgoraj..

Če je operacija uspešna, se pri 80-90% bolnikov z mikroadenomi in pri 23-56% z makroadenomi pojavi remisija akromegalije..

Poleg splošnih kirurških zapletov po operaciji lahko opazimo naslednje:

  • hipopituitarizem (zmanjšanje vseh hormonov tropske hipofize) v 25%
  • diabetes insipidus v 10%

Zdravilo za zdravljenje akromegalije

Način izbire za zdravljenje zdravljenja akromegalije bo:

  1. bolniki z neuspešno operacijo odstranitve adenoma hipofize
  2. bolniki s kontraindikacijami za operacijo
  3. bolniki, ki zavračajo operativni poseg

Pred tem so za zdravljenje uporabljali bromokriptin in njegove analoge, isto zdravilo, ki se uspešno uporablja pri zdravljenju hiperprolaktinemije. To je bilo, dokler se niso pojavila učinkovitejša zdravila za zdravljenje akromegalije..

Zdaj se uporabljajo dve skupini drog:

  1. Analogi somatostatina (hormona hipotalamusa, ki blokira somatotropni hormon) z dolgotrajnim delovanjem. Sem spadajo oktreotid, lantreotid.
  2. Blokatorji receptorjev rastnega hormona. Sem spadajo pegvisomanke.

Somatostatin analogi

Prvi so bili predpisani analogi somatostatina. Glede na zdravljenje z analogi somatostatina se v 60-80% primerov doseže remisija akromegalije. Somatostatin analogi imajo poleg zmanjšanja sinteze in izločanja rastnega hormona še eno lastnost - to je lastnost, da zavirajo rast tumorja hipofize. Torej, ko so jih uporabljali 6-12 mesecev, je 40-80% bolnikov zmanjšalo velikost tumorja za 25-99% prvotne velikosti.

Zato se takšna zdravila uporabljajo kot predoperativni pripravek za zmanjšanje velikosti tumorja in s tem uspešnejše delovanje.

Neželeni učinki lahko vključujejo:

  1. pordelost in bolečina na mestu injiciranja (15%)
  2. prebavne motnje (40-45% po prvi injekciji, 10% po 6-7 injekcijah)
  3. tvorba protiteles na zdravilo (5-7%), kar se kaže s poslabšanjem laboratorijskih parametrov v ozadju učinkovito začetega zdravljenja

Somatostatin analogni pripravki so naslednji:

    • Octreotid. Predstavljeno v obliki pripravkov SANDOSTATIN LAR (Švica) v odmerkih 10, 20, 30 mg in OKTREOTID-DEPO (Rusija) v odmerkih 10, 20, 30 mg. Zdravila dajemo intramuskularno 1-krat v 28 dneh. Ocena učinkovitosti po 3 mesecih glede na raven STH in IGF-1.
    • Lantreotid. Predstavljeno v obliki pripravkov SOMATULIN (Francija) v odmerku 30 mg in SOMATULIN AUTOZHEL (Francija) v odmerkih 60, 90, 120 mg. Zdravila se daje intramuskularno enkrat na 14 dni. Ocena učinkovitosti po 3 mesecih glede na raven STH in IGF-1.

Blokatorji receptorjev STH

Blokatorji receptorjev STH so zelo obetavna zdravila. So gensko inženirni analog STH, ki blokira receptorje rastnega hormona in preprečuje, da bi izvajal svoj učinek.

Blokatorji receptorjev STH so predpisani, kadar zdravljenje akromegalije z somatostatinskimi analogi ni učinkovito ali če obstaja njihova nestrpnost. Predstavnik te skupine zdravil je pegvisomant. Trgovsko ime je SOMAVERT, ki še ni registrirano v Rusiji. Zdravilo še vedno poteka v obsežnih raziskavah in ga v celoti ne razumemo, zato ga v izjemnih primerih predpisujejo..

Sevalno zdravljenje akromegalije

Sevalno zdravljenje akromegalije je izjemno redko, le ob popolni odpovedi prvih dveh metod. Pogost zaplet te metode bo razvoj hipopituitarizma pri več kot 50% bolnikov po 5-10 letih. Prav tako je pomanjkljivost metode zelo počasen razvoj učinka (remisija se lahko pojavi 2-5 let po obsevanju).

Poleg tega so bili pred kratkim pridobljeni podatki, da se po obsevanju pogosto razvijejo žilni zapleti (kapi). Če pa je izbrana ta metoda zdravljenja, je treba dati prednost ne oddaljeni gama terapiji, temveč protonski terapiji ali gama nožem. Ves čas do nastopa remisije je potrebno zdravljenje z zgoraj opisanimi zdravili.

Sodobni algoritem za zdravljenje akromegalije

E. I. Marova, V. S. Pronin, S. E. Agadzhanyan, N. N. Molitvoslova, V. V. Vaks, M. B. Antsiferov, T. M. Alekseeva

Med znanimi hipotalamično-hipofiznimi motnjami akromegalija zaseda posebno mesto v povezavi z nenehno disonanco med relativno lahkostjo diagnoze bolezni in obstoječo težavo pri njenem ustreznem zdravljenju. Še več, slednja je posledica ne toliko patogenetskih značilnosti te patologije, kot nedostopnosti (zaradi visokih stroškov) za večino bolnikov s sodobnimi metodami diagnoze in zdravljenja.

Zato lahko kljub relativno majhni razširjenosti nosologije * (približno 60–70 primerov na milijon prebivalcev) akromegalijo zlahka pripišemo družbeno pomembnim boleznim, katerih nosilci potrebujejo stalno državno oskrbo. Ta zaključek je na eni strani posledica posebnosti bolezni, ki se kaže z visokim indeksom invalidnosti in umrljivosti, ki ga povzročajo progresivne in večkratne poškodbe vitalnih organov, na drugi strani pa obstoječa draga narava pregledov in zdravljenja, ki dejansko omejuje razpoložljivost kvalificirane zdravstvene oskrbe za večino bolnikov.

Pokazalo se je, da je umrljivost bolnikov z akromegalijo v odsotnosti pravočasnega in ustreznega zdravljenja 4-10-krat večja kot v splošni populaciji, kar je neposredno povezano s trajanjem patološkega zvišanja ravni rastnega hormona (GH) in inzulinu podobnega rastnega faktorja-I (IRF-I). Približno 50% nezdravljenih bolnikov umre pred 50. letom starosti. Prezgodnji letalni izid pri akromegaliji je olajšan z: akutnimi srčno-žilnimi zapleti, odpovedjo dihanja, hudimi endokrino-presnovnimi motnjami, pa tudi z razvojem maligne neoplazije [1-3] Najpogosteje odkrijejo kolorektalni rak, rak požiralnika, želodca in mlečne žleze. Smrtnost bolnikov z akromegalijo zaradi raka debelega črevesa je bila 2,5-krat večja kot v splošni populaciji [4, 5]. Poleg tega je bolj izrazita stopnja sistemskih in organskih motenj in kasneje zdravljenje, slabša je napoved bolezni.

Vse to kaže na potrebo po čim zgodnejši diagnozi akromegalije, da se pravočasno začne ustrezno zdravljenje.

V zadnjih letih smo po zaslugi uvajanja novih medicinskih tehnologij v klinično prakso opravili kvalitativni pregled prej obstoječih meril za nadomestilo bolezni, pa tudi algoritmov za diagnostični pregled in zdravljenje bolnikov z akromegalijo. Če je ne tako dolgo nazaj določeno znižanje ravni rastnega hormona v krvi veljalo za sprejemljivo, je danes povsem nesprejemljivo, saj bolnikov ne ščiti pred zgodnjo invalidnostjo in prezgodnjo umrljivostjo. Po epidemioloških študijah je bilo pokazano, da je bila smrtnost bolnikov z akromegalijo v krvi večja od 4 ng / ml v primerjavi s tistimi primeri, ko je bila raven rastnega hormona (STH) vzdrževana na ravni nižji od 4 ng / ml [1].

Sodobni algoritem za zdravljenje akromegalije.

Situacijo zaostruje pomanjkanje statističnih podatkov o številu bolnikov z akromegalijo, regulativnim okvirom, sodobnimi poenotenimi algoritmi za diagnosticiranje in zdravljenje bolezni, pa tudi pomanjkanje ozaveščenosti zdravnikov o sodobnih metodah zdravljenja.

Vse našteto kaže na potrebo po ustanovitvi enotnega interdisciplinarnega koordinacijskega centra (s sodelovanjem endokrinologov, nevrokirurgov, radiologov, organizatorjev zdravstvenega varstva), katerega obseg bi vključeval reševanje organizacijskih in metodoloških vprašanj, namenjenih izboljšanju kakovosti in dostopnosti kvalificirane medicinske oskrbe pacientov z akromegalijo. Prvi korak v tej smeri je vzpostavitev v Moskvi registra bolnikov z akromegalijo, ki omogoča pridobivanje objektivnih informacij o številu pacientov in kakovosti njihove zdravstvene oskrbe.

V procesu oblikovanja registra naj bi rešili več praktičnih problemov:

1. Za določitev razširjenosti in pojavnosti akromegalije v Moskvi ustvariti strukturirano elektronsko bazo podatkov, potrebno za dinamično analizo.
2. Oceniti potrebo in razpoložljivost sodobnih diagnostičnih metod za prebivalstvo ter ustreznost trenutno uporabljenih metod zdravljenja.
3. Preučiti učinkovitost uporabe novih dozirnih oblik za zdravljenje akromegalije.
4. Doseči soglasje o taktiki pregleda in zdravljenja bolnikov s sodelovanjem vodilnih strokovnjakov, ki se ukvarjajo s to težavo, da bi v klinično prakso univerzalno uvedli dogovorjene metode specializirane medicinske oskrbe.

Do danes je v moskovsko bazo podatkov vključenih 126 bolnikov z akromegalijo, starih od 17 do 84 let. Moški - 26, ženske - 100. Pojav bolezni je 3-4 desetletje življenja. Od klinične manifestacije bolezni do diagnoze je povprečno trajalo 7–10 let. Večina bolnikov so delovno sposobni ljudje, ki imajo zaradi osnovne bolezni invalidnost I - II skupine.

Pregled je razkril naslednje spremembe, značilne za akromegalijo. Mikroadenom hipofize so ugotovili pri 65% bolnikov, makroroadenom pa pri 35%. Pri 93% bolnikov so opazili arterijsko hipertenzijo, kardiomegalijo, hipertrofijo levega prekata, aterosklerotično kardiosklerozo z razširjenimi votlinami srca in razvoj relativne insuficience ventila v 60% primerov. Difuzni, nodularni ali mešani goiter so opazili pri 69% bolnikov (od tega so jih 6 operirali zaradi folikularnega adenoma). Pri ženskah je bila incidenca materničnih fibroidov, fibrocistične mastopatije in raka dojke 17, 15 oziroma 3%. V 12% primerov so opazili polipe debelega črevesa, pri 20% bolnikov oslabljeno toleranco za glukozo ali očitno sladkorno bolezen.

Pomembno je, da kljub zunanjim podatkom, značilnim za bolezen, prisotnost enega ali drugega zapleta pri večini bolnikov ni bila vedno povezana z akromegalično aktivnostjo, zaradi česar so bolniki dolgo časa prejemali neuspešno simptomatsko zdravljenje arterijske hipertenzije, srčnega popuščanja, artropatije, diabetes mellitus in itd. Pogosto so bolniki (razen prisotnosti povišane ravni rastnega hormona ali IRF-I v krvi) podvrženi ponavljajočim se kirurškim posegom zaradi nodularnega goiterja, materničnih fibroidov in onkoloških procesov različnih lokalizacij.

Cilj zdravljenja bolnikov z akromegalijo je odstraniti (ali blokirati) vir presežne proizvodnje STH, normalizirati izločanje STH in IRF-I, odpraviti klinične simptome bolezni in izboljšati kakovost življenja. Glavni dejavniki, ki določajo način zdravljenja, so velikost in narava rasti adenoma, stopnja njegove funkcionalne aktivnosti, stanje vidnih funkcij, resnost organskih in presnovnih zapletov, starost in finančni položaj pacienta.

Od celotnega števila bolnikov, ki so vključeni v register bolnikov, so bili za 123 bolnikov predhodno opravljeni naslednji postopki: transkranialna ali transnazalna adenomektomija - pri 55, radioterapija (tele-gama terapija, protonsko obsevanje hipofize) - pri 33, imenovanje agonistov dopamina (bromokriptin, kabergolin) - ob 35.

Pri analizi ustreznosti zdravljenja smo se oprli na dogovorjena merila za odpust akromegalije, sprejeta leta 2000 na Mednarodni konferenci za soglasje, po katerih je popolna klinična in biokemična remisija bolezni določena v tistih primerih, ko:

• bazalna raven GH pod 2,5 mcg / l;
• znižanje STH med oralnim testom tolerance na glukozo (OGTT) s 75 g glukoze pod 1 µg / l;
• normalizacija koncentracije IRF-I na starostno normo;
• pomanjkanje klinične aktivnosti bolezni [6].

Pri pregledu bolnikov, vključenih v register, smo pridobili podatke, ki kažejo, da v veliki večini primerov prej zagotovljena zdravstvena oskrba žal ni povzročila klinične in laboratorijske remisije bolezni, zato praktično ni prispevala k izboljšanju napovedi bolnikov z akromegalijo.

Torej, od 123 ljudi je bila popolna remisija bolezni zabeležena le pri 25 (21%) bolnikov. Nepopolna remisija je bila odkrita pri 30 (24%) bolnikov. Odsotnost klinične in laboratorijske remisije so opazili pri 68 (55%) osebah. Tako je bilo približno 80% bolnikov, ki so v času pregleda prejemali različne vrste zdravljenja zaradi akromegalije, v aktivni fazi bolezni in je potrebovalo nadaljnjo terapijo. Primerno je tudi poudariti, da so zapoznela diagnoza, neučinkovito zdravljenje in njeni stranski učinki privedli do razvoja patologije več organov pri bolnikih, kar je znatno omejilo možnosti za nadaljnji terapevtski manever in zmanjšalo kakovost življenja bolnikov. Jasno je, da je nenehno napredovanje bolezni spremljalo povečanje obremenitve zdravnikov drugih specialnosti, laboratorijskih in diagnostičnih služb.

Naj se obrnemo na analizo učinkovitosti metod zdravljenja, ki se izvajajo pri bolnikih z akromegalijo. Kot veste, trenutno obstajajo tri metode zdravljenja akromegalije (kirurška, radiološka in medicinska), katerih prednostna uporaba se je sčasoma spreminjala s pojasnitvijo etiologije bolezni in pojavom novih medicinskih tehnologij.

Slika 1. predstavlja algoritem, ki ga priporočajo strokovnjaki za zdravljenje bolnikov z akromegalijo.

Kot veste, je prvo zdravljenje pri zdravljenju bolnikov z akromegalijo transsfenoidna ali transkranialna adenomektomija.

Najbolj obetavna je uporaba tehnologije selektivne adenomektomije s transnazalno-transsfenoidnim dostopom z uporabo endoskopske tehnike [7]. Endoskopski video nadzor nudi nevrokirurgu priložnost, da razlikuje tumor od normalnega tkiva hipofize in določi naravo odnosa adenoma z okoliškimi strukturami. V primeru radikalne odstranitve tumorja pri bolnikih hitro pride do normalizacije ravni STH in IRF-I, kar spremlja izboljšanje njihovega počutja in nazadovanje kliničnih manifestacij bolezni. Od skupnega števila bolnikov, ki so bili podvrženi kirurškemu posegu (55 bolnikov), je bila pri 15 bolnikih odkrita popolna remisija (27% celotnega števila kirurških posegov).

Poleg tega je bil največji odstotek pozitivnih rezultatov dosežen v podskupini bolnikov z mikroadenomi hipofize, ki so bili podvrženi selektivni transnazalni adenomektomiji. Žal je zapoznela diagnoza bolezni pogosto privedla do dejstva, da so pri postavitvi diagnoze pacienti že imeli makroadenome hipofize z ekstrasellarno in invazivno rastjo, kar je negativno vplivalo na radikalnost kirurškega posega. V teh primerih so bolnikom dodatno predpisali sevalno zdravljenje.

Metode obsevalne terapije (rentgenska terapija, terapija s tele-gama, protonsko obsevanje) so se naenkrat široko uporabljale pri zdravljenju bolnikov z akromegalijo, vendar zaradi izrazite zamude kliničnega učinka in resnosti razvojnih zapletov (hipopituitarizem, nevrološke motnje, sevalne nekroze, post-sevalna encefalopatija, maligni možganski tumorji ) indikacije za tovrstno terapijo so trenutno znatno zožene [1]. V tem primeru se uporabljajo predvsem radioterapevtske vrste, katerih vpliv na tumor je bolj lokalni in manj varen za okoliška tkiva (protonska terapija, gama nož).

Uporaba visokih odmerkov sevanja na majhnem območju tumorja omogoča eno sejo, da se zagotovi njegovo popolno uničenje. Glede na trenutna priporočila so indikacije za radioterapijo neučinkovitost (ali neuspeh) kirurškega ali zdravljenja z zdravili. Po naših podatkih je le 7 od 33 obsevanih bolnikov doživelo popolno remisijo bolezni, medtem ko so 4 od njih vzporedno kazale znake hipofize. Zaradi potencialne nevarnosti radioterapije je pri večini bolnikov zdravljenje kot zdravilo drugačnejša.

V zadnjih desetletjih je medicinsko zdravljenje doživelo najbolj presenetljive spremembe in trenutno uspešno konkurira kirurškemu posegu. Od sredine 70. let prejšnjega stoletja se agonisti dopamina, kot so bromokriptin, kinagolid in kabergolin, ki lahko povzročijo znižanje ravni rastnega hormona in IRF-I v 40–50% primerov, od sredine sedemdesetih let 20. stoletja tradicionalno uporabljajo kot zdravljenje z zdravili za akromegalijo. Klinično izboljšanje se je kazalo z zmanjšanjem intenzivnosti glavobolov, otekanjem mehkih tkiv, kar se je odražalo v mehčanju lastnosti obraza in zmanjšanju velikosti rok in nog. Prišlo je do prenehanja galaktoreje, normalizacije menstrualnega cikla, povečanja libida in potenciranja pri moških [8]. Naknadno so ugotovili, da je bila najpomembnejša uporaba teh zdravil opažena pri zdravljenju bolnikov z mešanimi hormonsko aktivnimi tumorji (somatoprolaktinomi), ki proizvajajo tako rastni hormon kot prolaktin, kar je posledica učinka zdravila na receptorje D2 tumorskih celic. Na žalost v dinamični študiji ni bilo bistvenega zmanjšanja velikosti tumorja pri bolnikih z akromegalijo, ki so dolgo jemali bromokriptin.

Naša retrospektivna analiza je tudi potrdila selektivnost delovanja zdravil v tej skupini. Od 26 bolnikov, ki so prejemali agoniste dopamina, je bila popolna klinična in biokemična remisija opažena le pri 3 bolnikih, ki so jim zdravilo predpisali po neradikalni odstranitvi s somatoprolaktinom.

Spodbudnejši rezultati so bili dobljeni s klinično uporabo sintetičnih analogov somatostatina, kot so oktreotid, lanreotid, ki imajo bolj izrazit in dolgotrajen terapevtski učinek v primerjavi z domačim hormonom.

Octreotid je prvi klinično preizkušen analog somatostatina, ki se v klinični praksi uporablja od sredine 80. let. Zdravilo je 45-krat močnejše od naravnega somatostatina, ima visoko afiniteto do 2. podtipa receptorjev, povprečje za 3. in 5. podtip receptorjev in se ne veže na 1. in 4. podtip somatostatinskih receptorjev. Trajanje terapevtskega učinka je 8 ur, zato se zdravilo daje subkutano 3-krat na dan. Običajno je en odmerek sandostatina enak 100-200 mcg zdravila na injekcijo.

Octreotid LAR je snov oktreotida (10-30 mg), pomešanega s polimerno matrico (DL-laktitol-ko-glikolid + sterilni manitol) z nastankom mikrosfer. Po intramuskularni aplikaciji pride do postopnega sproščanja zdravilne učinkovine iz mikrosfer, čemur sledi razgradnja polimerne baze. Zaradi tega dosežemo podaljšanje terapevtskega učinka ene injekcije do 28–32 dni.

Klinična praksa kaže, da so sintetični analogi somatostatina učinkovito orodje kot osnovna metoda zdravljenja, zlasti v primerih, ko obstajajo kontraindikacije za nevrokirurške posege ali zavrnitev kirurškega posega, pa tudi pri starejših.

Dokazano je, da se somatostatinski analogi lahko uspešno uporabljajo tudi kot predoperativna priprava, saj več kot 70% bolnikov po dolgotrajnem zdravljenju s temi zdravili ne le normalizira raven STH in IRF-I, ampak tudi zmanjša začetno velikost tumorja. Slednje je pomembno tudi zato, ker če ima bolnik makrogene, predhodno jemanje analogov somatostatina omogoča kirurško zdravljenje ne s transkranialnim, ampak z bolj nežnim transnazalnim dostopom, s čimer se zmanjša število možnih pooperativnih zapletov. Poleg tega se zdravilo lahko uporablja pri bolnikih, ki se zdravijo z obsevanjem v obdobju, ki je potrebno za začetek pozitivnega rezultata sevanja [9, 10].

Na podlagi raziskovalnega centra za endokrinologijo in endokrinološke klinike VMA imenovan NJIM. Zdravljenje Sechenova z LRE oktreotidom (v mesečnem odmerku 20-30 mg) so izvajali pri 21 bolnikih. Indikacije za njegovo imenovanje so bile bodisi neracionalnost bodisi bolnikova zavrnitev operacije.

Najdaljše trajanje zdravljenja je bilo 24 mesecev. Kot so pokazali rezultati zdravljenja, so pri 19 bolnikih z aktivnim stanjem akromegalije opazili znatno zmanjšanje STH in IRF-I, kar je skladno z izboljšanjem klinične slike bolezni in zvišanjem kakovosti življenja bolnikov.

Tako dobljeni podatki potrjujejo učinkovitost najnovejših metod zdravljenja akromegalije in potrebo po skladnosti s splošno sprejetim algoritmom.

Na žalost si moramo nenehno priznati, da sodobne metode pregledovanja in zdravljenja akromegalije, vključno z uporabo analogov somatostatina, ostajajo (zaradi visokih stroškov) zahtevane le za 20-30% celotnega števila bolnikov, ki jih potrebujejo, kar je ob prisotnosti sodobnih zdravstvenih zmožnosti usodno obsoja večino bolnikov na prezgodnjo invalidnost in smrtnost. Treba je opozoriti, da problem stroškov medicinskih storitev ni samo socialni, temveč tudi klinični, saj obstoječi visoki materialni stroški za medicinske koristi ne samo omejujejo sposobnost pacientov za redne preglede in ustrezno zdravljenje, ampak tudi prisilijo zdravnike, da se obrnejo na manj učinkovite, a sorazmerno poceni vrste zdravljenja, s čimer bolnika obsojamo na nove težave.

Sklepamo lahko, da visoki stroški zdravljenja negativno vplivajo na kakovost postopka zdravljenja. Zato se zdi povsem primerno postaviti vprašanje preferencialne diagnostike in podpore zdravil za ta kontingent bolnikov. Menimo, da bi moralo biti po našem mnenju odgovorno stališče zveznih in velemestnih zdravstvenih organov izraženo v razvoju ukrepov za zagotovitev, da imajo vsi pacienti enak dostop do sodobnih metod pregleda in zdravljenja.

Akromegalija

RCHR (Republiški center za zdravstveni razvoj Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2018

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
z dne 18. 4. 2019
Protokol št. 62

Acromegalija je huda nevroendokrina bolezen, ki jo povzroči kronična prekomerna proizvodnja rastnega hormona (somatotropin - STH) pri posameznikih s popolno fiziološko rastjo in za katero je značilna patološka nesorazmerna periostealna rast kosti, hrustanca, mehkih tkiv, notranjih organov, pa tudi kršitev morfofunkcijskega stanja kardiovaskularnega, pljučnega sistema, periferne endokrine žleze, različne vrste metabolizma [1].

Kode (kod) ICD-10:

ICD-10
KodaNaslov
E-22Akromegalija

Datum razvoja / revizija protokola: 2013 (revizija 2018)

Kratice, uporabljene v protokolu:

VSMP-visoko specializirana zdravstvena oskrba
PHC-primarno zdravstveno varstvo
OGTT-peroralni test tolerance na glukozo
STG-rastni hormon
IGF - 1-inzulinu podoben rastni faktor
CT-pregled z računalniško tomografijo
MRI-Slikanje z magnetno resonanco
PAT-pozitronsko-emisijska tomografija

Uporabniki protokolov: endokrinologi, nevrokirurgi, splošni zdravniki, splošni zdravniki, nevropatologi, okulisti

Kategorija bolnika: Odrasli

Raven dokazov:

INKakovostne metaanalize, sistematični pregled RCT ali obsežnih RCT z zelo majhno verjetnostjo (++) sistematičnih napak, katerih rezultati se lahko razširijo na ustrezno populacijo.
ATVisokokakovostne (++) sistematične kohortne študije ali kontrole primerov ali visokokakovostne (++) kohortne študije ali študije obvladovanja primerov z zelo nizkim tveganjem za sistematične napake ali RCT z nizkim (+) tveganjem za sistematične napake, katerih rezultate je mogoče razširjati na ustrezno populacijo.
ZKohortna študija ali kontrola primerov ali nadzorovana študija brez randomizacije z nizkim tveganjem pristranskosti (+).
Rezultate, ki jih lahko razdelimo ustrezni populaciji ali RCT z zelo majhnim ali nizkim tveganjem za sistematične napake (++ ali +), katerih rezultatov ni mogoče neposredno razdeliti ustrezni populaciji.
DOpis vrste primerov ali nenadzorovanih raziskav ali strokovnega mnenja.
GPPNajboljša klinična praksa

- Strokovni medicinski vodniki. Standardi zdravljenja

- Komunikacija z bolniki: vprašanja, pregledi, sestanki

Prenesite aplikacijo za ANDROID

- Strokovni medicinski vodniki

- Komunikacija z bolniki: vprašanja, pregledi, sestanki

Prenesite aplikacijo za ANDROID

Razvrstitev

I. Po etiološkem principu:
Sporadični tumor hipofize (somatotropinoma)
Zunajmasto izločanje rastnega hormona:
- endokranialni (tumor faringealnega obroča in sfenoidni sinus)
-ekstrakranialni (tumorji trebušne slinavke, pljuč in mediastinuma)
Zunajmaternično izločanje somatoliberina:
- endokranialni (hamartomi, gangliocitomi)
- ekstrakranialna (karcinoid trebušne slinavke, bronhijev, prebavil)
Sindromi genetskih motenj:
- McCune Albright sindrom
- MEN-1 sindrom (Vermerjev sindrom)
- Karni kompleks
- izolirana kratka rast

II. Glede na morfološke in funkcionalne značilnosti
Monogormonalni tumor hipofize (somatotropinoma):
- gosto granulirano
- redko granulirana
Pitrigormonalni tumor hipofize:
- Izdelava STH in prolaktina (somatoprolaktinoma)
- Proizvodnja STH in drugih hormonov adenohipofize (mešani tumorji hipofize) (1)
- Po velikosti - mikroadenomi (manjši od 10 mm) in makrodenomi (več kot 10 mm).
- Po naravi rasti - endosellarna, ekstrasellarna para - ali suprasellarna rast (brez okvare vida ali z okvaro vida), medcelična, velikanska.

Na kliniki akromegalija razlikuje: aktivni stadij in fazo remisije; progresiven in strpen potek.

Diagnostika

DIAGNOSTIČNE METODE, POSTOPKI IN POSTOPKI

Pritožbe:

  • povečanje obraznih lastnosti, rok in nog;
  • dolgotrajni glavoboli;
  • nočna apneja;
  • zvišanje krvnega tlaka;
  • artropatija; menstrualne nepravilnosti;
  • neplodnost.

Anamneza: običajno dolga. Od trenutka pojava prvih simptomov bolezni do diagnoze akromegalije mine 5 do 15 let.
  • menstrualne nepravilnosti, galaktoreja, zmanjšan libido, potenca
  • motnja tolerance glukoze, diabetes

Zdravniški pregled:
Glavne klinične manifestacije:
  • sprememba videza (povečanje nosu, ustnic, jezika, zadebelitev kože, povečanje nadlahtničnih lokov, zgornje in spodnje čeljusti, nosečnost, širitev medzobnih prostorov - diastema, povečanje okončin).
  • povečani notranji organi - splanchnomegalija
  • seboreja, hiperhidroza, akne
  • znaki volumetrične tvorbe kiasmosellarja: glavobol, motnje vidnega polja, pareza lobanjskih živcev
  • parestezija, artralgija, radikularni in tunelski sindromi
  • arterijska hipertenzija, kardiomegalija
  • nagnjenost k novotvorbam (prebavni polipi, nodularni goiter, maternični fibroidi)

Laboratorijske raziskave:
  • biomična analiza krvi: hiperholesterolemija, hipertrigliceridemija
  • raven IRF-1 v krvi. Merimo ga lahko kadarkoli v dnevu; post ni potreben (UD - B).
Pri razlagi indikatorja IRF-1 je treba upoštevati, da se lahko med nosečnostjo lažno poveča zaradi posteljice, ki proizvaja veliko število majhnih molekul STH z zadostno biološko aktivnostjo.
Lažno znižanje ravni IRF-1 se lahko pojavi pri sistemskih boleznih, obsežnih opeklinah in trebušnih kirurških posegih, odpovedi jeter in ledvic, kronični podhranjenosti in diabetesu mellitusu. V primeru nekompenziranega diabetesa mellitusa pri bolniku s kliničnimi simptomi akromegalije je potrebno ponovno določiti raven IRF-1 po kompenzaciji presnove ogljikovih hidratov.

Pri visoki ravni IRF-1 je potrebno:

  • študija ravni rastnega hormona na ozadju OGTT (75 g glukoze na os z določitvijo ravni STH vsakih 30 minut 2 uri). Običajno so vrednosti STH po nalaganju glukoze na kateri koli od 4 točk - manj kot 1 ng / ml.
  • določitev ravni prolaktina z namenom odkriti mešani adenom hipofize hipofize (z izločanjem STH / PRL)
  • preučevanje ravni ACTH, kortizola, TSH, St. T4, LH, FSH, testosterona, estradiola, osmolalnosti v plazmi in / ali relativne gostote urina, zlasti v primeru makrodenoma (UD - A), da se izključi hipopituitarizem.

Instrumentalne raziskave:
  • računalniško / magnetnoresonančno slikanje turškega sedla s povečanjem kontrasta;
  • PET s sumom na prisotnost ektopičnega tumorja, ki izloča STH ali somatoliberin;
  • Merjenje debeline mehkih tkiv stopala v petni kosti (normalno pri moških do 21 mm, pri ženskah - do 20 mm);
  • pregled fundusa;
  • Goldmanova perimetrija.

Indikacije za strokovno svetovanje:
  • optometrist - ocena stanja fundusa, vidnih polj, vidnih živcev;
  • nevrokirurg - odločitev o ustreznosti kirurškega zdravljenja;
  • onkolog - izključitev novotvorb rektuma.

Diagnostični algoritem:

Diferencialna diagnoza

DiagnozaUtemeljitev diferencialne diagnozeAnketeMerila za izključitev diagnoze
Dodatna akromegalija hipofizeKlinične manifestacije akromegalijeRaven IGF 1 in STH med OGGT, MRI hipofize s povečanjem kontrastaIzločanje STH in IGF-1 se je povečalo.
Adenoma hipofize ni zaznati
AkromegaloidizemKlinične manifestacije akromegalijeRaven IGF 1 in STH med OGTT, MRI hipofize s povečanjem kontrastaRaven IGF-1 je normalna.
Adenoma hipofize ni zaznati
HipotiroidizemKlinične manifestacije akromegalijeRaven IGF 1 in STH med OGTT, MRI hipofize s povečanjem kontrasta
TTG, svT3, svT4
TTG ↑ T4 ↓
Raven IGF-1 je normalna.
Adenoma hipofize ni zaznati
Pachydermo-periostozaKlinične manifestacije akromegalije + spremembe na koži, sklepihRaven IGF 1 in STH med OGTT, MRI hipofize s povečanjem kontrastaRaven IGF-1 je normalna.
Adenoma hipofize ni zaznati
+ dodatne klinične manifestacije
Pagetova bolezenKlinične manifestacije akromegalije + spremembe v kosteh in sklepihRaven IGF 1 in STH med OGTT, MRI hipofize s povečanjem kontrastaRaven IGF-1 je normalna.
Adenoma hipofize ni zaznati
+ dodatne klinične manifestacije
McCune Albright sindrom
Klinične manifestacije akromegalije + kostno-vlaknasta displazija, lokalna dermatopatija, spremembe videzaRaven IGF 1 in STH med OGTT, MRI hipofize s povečanjem kontrastaRaven IGF-1 je normalna.
Adenoma hipofize ni zaznati
+ dodatne klinične manifestacije

Zdravljenje

Zdravila (aktivne snovi), ki se uporabljajo pri zdravljenju
Bromokriptin (Bromokriptin)
Kabergolin (kabergolin)
Lanreotid (Lanreotid)
Octreotid (oktoreotid)

Zdravljenje (ambulanta)

Taktika ambulantnega zdravljenja

Zdravljenje brez drog
Dieta (razširjenost živil, ki vsebujejo ogljikove hidrate s počasnim prebavljanjem v prehrani), resen režim

Zdravljenje z zdravili:
Cilji zdravljenja:

  • izločanje (ali blokiranje) vira STH hipersekrecije;
  • normalizacija ali zmanjšanje na varno raven izločanja STH in IGF-1;
  • odprava kliničnih simptomov bolezni;
  • izboljšanje kakovosti življenja bolnikov.
Konzervativna terapija se pogosteje uporablja kot dodatek kirurškemu in (ali) sevalnemu zdravljenju. Izvaja se dolgo, pogosto celo življenje.

Seznam osnovnih zdravil (s 100-odstotno verjetnostjo uporabe);

Farmakološka skupinaMednarodno nelastniško ime zdravilaNačin uporabeRaven dokazov
Analogi somatostatina z dolgim ​​delovanjem
Lanreotid
60 - 120 mg enkrat na 28 dni, scIN
Analogi somatostatina z dolgim ​​delovanjemOctreotid10-30 mg 1-krat v 28 dneh IMIN
Farmakološka skupinaMednarodno nelastniško ime zdravilaNačin uporabeRaven dokazov
agonisti dopaminabromokriptin
V notranjosti
od 10 do 20 mg / dan v 2-4 odmerkih
Učinkovito zmanjša izločanje GH le pri 10% bolnikov
agonisti dopaminakabergolinV notranjosti
v odmerku 0,5 mg 3-krat na teden do 0,5 mg na dan
normalizira izločanje STH le pri 30% bolnikov

Kirurški poseg: št.

Nadaljnje vzdrževanje:
Pri zdravljenju dolgo delujočih analogov somatostatina

  • učinkovitost zdravljenja z dolgo delujočimi analogi somatostatina je treba spremljati vsakih 3-4 mesece (IGF-1 ali OGTT z določitvijo STH). Z nezadostno učinkovitostjo se odmerek zdravila poveča ali zdravljenje poveča z dodatnimi zdravili.
  • Da bi rešili vprašanje ustreznosti nadaljnjega zdravljenja z zdravili pri bolnikih, ki so dosegli remisijo zdravil, ga je potrebno prekiniti 1-2 meseca in določiti raven IGF-1 1-2 meseca po začetku terapije. Medtem ko vzdržujemo normalno raven IGF-1 brez zdravljenja, lahko zdravljenje prekinemo.
  • Ultrazvočno spremljanje jeter, žolčevoda - 1-krat na leto.

Pri bolnikih, ki so prejemali obsevalno terapijo:
  • Enkrat letno določimo TSH, T4, kortizol, spolne hormone za odkrivanje hipopituitarizma, če je potrebno, hormonsko zdravljenje.
  • Nevrokirurško opazovanje
  • CT ali MRI - kontrola se izvaja 6-12 mesecev po operaciji, nato 1-krat na leto.
  • Enkrat letno pregled pri oftalmologu za nadzor vida.
  • Diagnoza in zdravljenje zapletov akromegalije - diabetes mellitus, arterijska hipertenzija, IHD itd..

Kazalniki učinkovitosti in varnosti zdravljenja diagnostičnih in načinov zdravljenja, opisani v protokolu
  • zmanjšanje resnosti ali izginotje številnih kliničnih znakov bolezni:
  • zmanjšanje glavobolov, znojenja;
  • mehčanje lastnosti obraza, zmanjšanje velikosti rok, nog;
  • povečanje delovne zmogljivosti;
  • reproduktivno okrevanje.
  • Normalizacija ravni IRF-1
  • Obnovitev normalne sekrecije GH, potrjena s funkcionalnimi testi
  • Obnovite vizualna polja

Zdravljenje (bolnišnica)

Zdravljenje brez drog

Sevalna terapija [1]
Obstajata dve glavni vrsti radioterapije: tradicionalna frakcijska radioterapija in stereotaktična radioterapija / radiokirurgija. Frakcijska radioterapija se običajno predpisuje v odmerku 160-180 rad 4-5 krat tedensko v obdobju 5-6 tednov v skupnem odmerku 4500-5000 rad. Čas začetka remisije po tej vrsti obsevalne terapije je od 5 do 20 let. (UD-B).
Stereotaktična radiokirurgija vključuje: gama nož, kibernetski nož in linearni pospeševalnik z uporabo visokoenergijskih fotonov. Med obsevanjem z gama nožem se v ozkem polju ustvari koncentracija gama žarkov iz 201 virov, ki vsebujejo radioaktivni kobalt-60. Čas začetka remisije med stereotaktično radiokirurgijo je od 2 do 7 let (UD - C).

Kot primarno metodo zdravljenja se uporablja le, kadar adenomektomije ni mogoče opraviti:
- prisotnost absolutnih kontraindikacij za kirurško zdravljenje
- kategorična zavrnitev pacienta od kirurškega posega
- pomanjkanje učinka ali nestrpnosti do zdravljenja z zdravili
(dokazna stopnja priporočila C).

Kot dodatna metoda:
- pri agresivnih tumorjih hipofize z vdorom v okoliške strukture, vključno s kavernoznimi sinusi in celo časovnimi režnjami (stopnja dokaza C).
- v primeru nepopolne odstranitve adenoma, zlasti v kombinaciji z neugodno histološko sliko (veliko število mitoz, visok indeks proliferacije Ki-67, celična atipija), da se zavira nadaljnja celična proliferacija in hiperprodukcija GH.
(raven dokazov C)
- bolnikom, ki so odporni na zdravljenje z analogi somatostatina ali imajo resne kontraindikacije za to vrsto zdravljenja (stopnja dokaza C).

Zdravljenje z zdravili

Cilji zdravljenja:

  1. Normalizacija hormonskih kazalcev [1]:
Ciljne vrednosti na podlagi metaanalize [8]
- STH ≤ 2,5 ng / ml (≤ 1 μg / l z zelo občutljivo metodo določanja) - pri zdravljenju dolgo delujočih analogov somatostatina
- najnižja raven STH / OGTT

Farmakološka skupinaMednarodno nelastniško ime zdravilaNačin uporabeRaven dokazov
Analogi somatostatina z dolgim ​​delovanjemLanreotid
60 - 120 mg enkrat na 28 dni, scIN
Analogi somatostatina z dolgim ​​delovanjemOctreotid10-30 mg 1-krat v 28 dneh IMIN
Farmakološka skupinaMednarodno nelastniško ime zdravilaNačin uporabeRaven dokazov
agonisti dopaminabromokriptin
V notranjosti
od 10 do 20 mg / dan v 2-4 odmerkih
učinkovito zmanjša izločanje STH le pri 10% bolnikov
agonisti dopaminakabergolinV notranjosti
v odmerku 0,5 mg 3-krat na teden do 0,5 mg na dan
normalizira izločanje STH le pri 30% bolnikov

Kirurški poseg
transsfenoidna adenomektomija pod nadzorom nevronavigacije. Transkranialni dostop je redek.
Izbira operativne metode je določena z velikostjo adenoma in stopnjo ekstrasellarnega širjenja. Po potrebi se obe metodi uporabljata zaporedno..

Nadaljnje upravljanje

  • po kirurškem zdravljenju in radioterapiji bolnika nadzira endokrinolog v kraju stalnega prebivališča in ga po potrebi dobimo glede na indikacije patogenetske terapije.
  • pooperativno spremljanje
  • Hormonski nadzor učinkovitosti predpisanega zdravljenja v zgodnjem pooperativnem obdobju (5-8 dni) je za določitev GH.
  • Po 3, 6 in 12 mesecih in nato 1-krat na četrtletje se izvede določitev IGF-1 ali STH med OGTT. Ravni STH 40,4 µg / ml (pri uporabi preobčutljivih testov) ali ˂ 1 µg / ml (pri uporabi občutljivih testov) pomeni remisijo;
  • V prvih 1–10 dneh se opravi določanje tropskih hormonov.Za nadomestno hormonsko terapijo je treba začeti s popolnim pomanjkanjem glukokortikoidov. Imenovanje zdravil za ščitnico je mogoče ne prej kot v 1-2 mesecih.
  • Pri bolnikih z remisijo zdravila za določitev preostale funkcije hipofize 1-2 leti po začetku terapije priporočamo prekinitev zdravljenja pod nadzorom IGF-1 za 1-2 meseca. Medtem ko vzdržujemo normalno raven IGF-1, zdravljenje prekinemo.
  • Pri bolnikih, ki prejemajo dolgo delujoče analoge somatostatina - ultrazvočno spremljanje jeter in žolčnih poti 1-krat na leto.
  • Bolnikom, ki so prejemali radioterapijo, enkrat letno določajo TSH, svT4, ACTH, kortizol, gonadotropni, spolni hormoni, prolaktin in po potrebi nadomeščanje hormonov.
  • Opazovanje nevrokirurga, CT in MRI - po 6-12 mesecih.
  • Enkrat letno pregled pri oftalmologu za nadzor vida.
  • Diagnoza in zdravljenje zapletov akromegalije - diabetes mellitus, arterijska hipertenzija, IHD itd..

Kazalniki učinkovitosti in varnosti zdravljenja diagnostičnih in načinov zdravljenja, opisani v protokolu
Zmanjšana resnost ali izginotje:
  • glavoboli, znojenje, otekanje obraza, rok, nog
  • mehčanje lastnosti obraza, zmanjšanje velikosti rok, nog
  • povečanje invalidnosti
  • normalizacija ravni IRF-1
  • obnova normalne sekrecije GH, potrjena s funkcionalnimi testi
  • obnova vidnih polj

Kriteriji remizije akromegalije [1,2,4,5]
Popolna remisija
  • Ni kliničnih znakov aktivnosti
  • Stg bazal
  • Najnižja raven STH v ozadju OGTT
  • Normalna raven IRF-1 glede na spol in starost.

Pomanjkanje remisije
  • Obstajajo klinični znaki aktivnosti
  • Najnižja raven GH v ozadju OGTT> 1 ng / ml (> 2,7 mU / l)
  • Povečan IRF-1.

Hospitalizacija

POKAZI ZA HOSPITALIZACIJO Z NAVODILO VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
1. Potreba po preverjanju diagnoze akromegalije in določitvi taktike izvajanja načrtovane hospitalizacije na regijskem oddelku za endokrinologijo.
2. Kirurško zdravljenje (transnazalna adenomektomija pod nadzorom nevronavigacije) - načrtovana hospitalizacija na specializiranih nevrokirurških oddelkih. Trajanje hospitalizacije - v povprečju od 14 do 21 dni.
3. Dinamično spremljanje in zdravljenje zapletov akromegalije - načrtovana hospitalizacija na regijskem specializiranem endokrinološkem ali terapevtskem oddelku (5-14 dni) *
4. Izvajanje tečaja gama-terapije za pacienta (6-7 tednov)

Indikacije za nujno hospitalizacijo
Na oddelek za nevrokirurgijo:

  • ostra progresivna okvara vida
  • nevropatije parov I, III, IV, VI para kranialnih živcev v zadnjih 10-14 dneh
  • krvavitev tumorja

Na oddelek za endokrinologijo:

  • manifestacije hipo- in panhypopituitarizma.

Informacije

Viri in literatura

  1. Zapisniki sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2018
    1. 1) Dedov I.I., Melnichenko G.A. in drugi. Akromegalija: klinika, diagnoza, diferencialna diagnoza, metode zdravljenja “klinična priporočila 2014, 37 str. 2) Sh. Melmed, M.D. Bronstein, Ph. Chanson in vsi. Izjava o soglasju o terapevtskih rezultatih akromegalije // Nature Reviews Endocrinology 14, str. 552–561 (2018) 3) Dedov I.I., Melnichenko G.A. et al. nacionalno vodstvo endokrinologije, pod. Ed. Dedova I.I., Melnichenko G.A., Moskva, „GEOTAR-Media“, 2017.633 - 646. 4) Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S., Polonski K., P. Reed Larsen. Williamsova endokrinologija. Neuroendocrinology, Moskva, Reed Elsiver, 2010, 277 - 311. 5) Melmed S, Colao A, Barkan Aetal (2009) Smernice za upravljanje akromegalije: posodobitev. J Clin Endocrinol Metab 94: 1509–1517 6) Laurence Katznelson, John L.D. Atkinson, David M. Cook, Shereer Z. Ezzat, Amir H. Hamrahium, Karen K. Miller. Medicinske smernice za klinično prakso za diagnozo in zdravljenje akromegalije - UPDATE 2011. Endokrina praksa. Vol 17 (Suppl 4), julij / avgust, 2011.7) Maiza JC, Vezzosi D, Matta M, Donadille F, Loubes-Lacroix F, Cournot M, Bennet A, Caron P (2007) Dolgotrajna (do 18 let) izpostavljenost prekomernemu izločanju GR / IGF-1 in obseg neoplazme pri začetnem dajanju analoga somatostatina (SSTa) pri bolnikih z GH. ClinEndocrinol (Oxf) 67: 282–288 8) Cozzi R, Montini M, Attanasio R, Albizzi M, Lasio G, Lodrini S, Doneda P, Cortesi L, Pagani G (2006) Začetno zdravljenje akromegalije z oktreotidom LAR: dolgo (do devet let) obetavna študija učinkovitosti zdravila pri uravnavanju aktivnosti bolezni in zmanjšanju novotvorb. J. Clin. Endokrinol. Metab 91: 1397-1403. 9) Holdaway I.M. et al., Eur J Endocrinol, 159: 89-95,2008

Informacije

ORGANIZACIJSKI VIDIKI PROTOKOLA

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:

  1. Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, vodja oddelka za endokrinologijo Kazahstanske medicinske univerze za nadaljevanje izobraževanja JSC, predsednik Javnega združenja „Združenje endokrinologov Kazahstana“;
  2. Dosanova Ainur Kasimbekovna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica Oddelka za endokrinologijo Kazahstanske medicinske univerze za nadaljevanje izobraževanja JSC, sekretar Javnega združenja „Združenje endokrinologov Kazahstana“;
  3. Danyarova Laura Bakhytzhanovna - kandidatka za medicinske vede, vodja oddelka za podiplomski in nadaljnji študij JSC Znanstveno-raziskovalni inštitut za kardiologijo in interno medicino, vodja tečaja endokrinologije;
  4. Raisova Aigul Muratovna - kandidatka medicinskih znanosti, doktorica najvišje kategorije, vodja oddelka za terapijo 1 JSC "Raziskovalni inštitut za kardiologijo in interno medicino";
  5. Satbajeva Elmira Maratovna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica, vodja. Oddelek za farmakologijo JSC "National Medical University".


Recenzenti:
Nurbekova Akmaral Asylovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica oddelka za endokrinologijo JSC National Medical University.

Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola 5 let po objavi in ​​od datuma začetka njegove veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod s stopnjo dokazov.