Diabetes mellitus tipa 1 pri otrocih in mladostnikih: etiopatogeneza, klinika, zdravljenje

Pregled predstavlja sodobne poglede na etiologijo, patofiziologijo sladkorne bolezni tipa 1 pri otrocih in mladostnikih, diagnostična merila in značilnosti terapije z insulinom. Poudarjamo glavne znake diabetične ketoacidoze in njeno zdravljenje..

Pregled predstavlja sodobne poglede na etiologijo, patofiziologijo sladkorne bolezni tipa 1 pri otrocih in mladostnikih, diagnostična merila in značilnosti insulina. Poudarja ključne značilnosti diabetične ketoacidoze in zdravljenja.

Diabetes mellitus (DM) je etiološko heterogena skupina presnovnih bolezni, za katere je značilna kronična hiperglikemija zaradi motenega izločanja ali delovanja insulina ali kombinacije teh motenj.

Prvič so sladkorno bolezen opisali v starodavni Indiji pred več kot 2 tisoč leti. Trenutno je na svetu več kot 230 milijonov bolnikov s sladkorno boleznijo, v Rusiji 2 076 000. Pravzaprav je razširjenost sladkorne bolezni večja, ker se njene latentne oblike ne upoštevajo, torej obstaja "neinfekcijska pandemija" diabetesa.

Razvrstitev sladkorne bolezni

Po sodobni klasifikaciji ločimo [1]:

  1. Diabetes mellitus tipa 1 (diabetes 1 tipa), ki je pogostejši v otroštvu in mladostništvu. Ločimo dve obliki te bolezni: a) avtoimunski diabetes tipa 1 (za katerega je značilno imunsko uničenje β-celic - inzulina); b) idiopatska sladkorna bolezen tipa 1, tudi z uničenjem β-celic, vendar brez znakov avtoimunskega procesa.
  2. Diabetes mellitus tipa 2 (diabetes tipa 2), za katerega je značilno relativno pomanjkanje insulina z oslabljenim izločanjem in delovanjem insulina (inzulinska rezistenca).
  3. Specifične vrste sladkorne bolezni.
  4. Gestacijska sladkorna bolezen.

Najpogostejši vrsti sladkorne bolezni sta diabetes tipa 1 in sladkorna bolezen tipa 2. Dolgo je veljalo, da je sladkorna bolezen tipa 1 značilna za otroštvo. Toda raziskave v zadnjem desetletju so to trditev pretresle. Vse pogosteje se je začel diagnosticirati pri otrocih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki prevladuje pri odraslih po 40 letih. V nekaterih državah je sladkorna bolezen tipa 2 pogostejša pri otrocih kot sladkorna bolezen tipa 1 zaradi genetskih značilnosti populacije in vse večje razširjenosti debelosti..

Epidemiologija sladkorne bolezni

Ustvarjeni nacionalni in regionalni registri sladkorne bolezni tipa 1 pri otrocih in mladostnikih so pokazali veliko variabilnost pojavnosti in razširjenosti glede na prebivalstvo in geografsko širino v različnih državah sveta (od 7 do 40 primerov na 100 tisoč otrok na leto). Že desetletja pojavnost sladkorne bolezni tipa 1 med otroki nenehno narašča. Četrtina bolnikov je mlajših od štirih let. V začetku leta 2010 je bilo na svetu registriranih 479,6 tisoč otrok s sladkorno boleznijo tipa 1. Število na novo identificiranih 75 800. Letna rast 3%.

Po državnem registru je bilo od 1. januarja 2011 v Ruski federaciji registriranih 17 519 otrok z diabetesom tipa 1, od tega 2911 novih primerov. Povprečna stopnja pojavnosti otrok v Ruski federaciji je 11,2 na 100 tisoč otrok [1]. Bolezen se manifestira v kateri koli starosti (obstaja prirojena diabetes), najpogosteje pa otroci zbolijo v obdobjih intenzivne rasti (4–6 let, 8–12 let, puberteta). Dojenčki so prizadeti v 0,5% primerov sladkorne bolezni.

Za razliko od držav z visoko stopnjo pojavnosti, v katerih se največji porast zgodi v mlajši starosti, pri moskovskem prebivalstvu narašča pojavnost zaradi mladostnikov.

Etiologija in patogeneza sladkorne bolezni tipa 1

Sladkorna bolezen tipa 1 je avtoimunska bolezen pri gensko predisponiranih osebah, pri kateri kronično pušča limfocitni insulitis vodi v uničenje β-celic, čemur sledi razvoj absolutne pomanjkljivosti inzulina. Za sladkorno bolezen tipa 1 je značilna nagnjenost k nastanku ketoacidoze.

Nagnjenost k avtoimunskemu diabetesu tipa 1 je določena z medsebojnim vplivanjem številnih genov, pri čemer medsebojno vplivajo ne samo različni genetski sistemi, temveč tudi interakcija predispozicijskih in zaščitnih haplotipov.

Obdobje od začetka avtoimunskega procesa do razvoja sladkorne bolezni tipa 1 lahko traja od nekaj mesecev do 10 let.

Pri zagonu procesov uničenja otoških celic lahko sodelujejo virusne okužbe (Coxsackie B, rdečk itd.), Kemikalije (aloksan, nitrati itd.)..

Avtoimunsko uničenje β-celic je kompleksen večstopenjski proces, med katerim se aktivira tako celična kot humoralna imunost. Glavno vlogo pri razvoju insulina igrajo citotoksični (CD8 +) T-limfociti [2].

Po sodobnih konceptih imunske disregulacije ima pomembno vlogo pri nastanku bolezni od nastanka do klinične manifestacije diabetesa.

Markerji avtoimunske uničenja β-celic vključujejo:

1) citoplazemska avtoprotitelesa na otočki (ICA);
2) protitelesa proti insulinu (IAA);
3) protitelesa na beljakovine otoških celic z molekulsko maso 64 tisoč kD (sestavljena so iz treh molekul):

  • glutamat dekarboksilaza (GAD);
  • tirozin fosfataza (IA-2L);
  • tirozin-fosfataza (IA-2B). Pogostost pojavljanja različnih avtoantiteljev pri prvi vrsti sladkorne bolezni tipa 1: ICA - 70–90%, IAA - 43–69%, GAD - 52–77%, IA-L - 55–75%.

V poznem predkliničnem obdobju se populacija β-celic zmanjša za 50–70% v primerjavi z normo, preostale pa še vedno ohranjajo bazalno raven inzulina, vendar se njihova sekretorna aktivnost zmanjša.

Klinični znaki sladkorne bolezni se pojavijo, ko preostalo število β-celic ne more nadoknaditi povečanih potreb po insulinu.

Inzulin je hormon, ki uravnava vse vrste metabolizma. Zagotavlja energijske in plastične procese v telesu. Glavni ciljni organi inzulina so jetra, mišice in maščobno tkivo. V njih ima inzulin anabolične in katabolične učinke..

Vpliv insulina na presnovo ogljikovih hidratov

  1. Insulin zagotavlja prepustnost celičnih membran za glukozo s povezovanjem s specifičnimi receptorji.
  2. Aktivira znotrajcelične encimske sisteme, ki podpirajo presnovo glukoze.
  3. Insulin stimulira sistem glikogen sintetaze, ki zagotavlja sintezo glikogena iz glukoze v jetrih.
  4. Zavira glikogenolizo (razpad glikogena v glukozo).
  5. Zavira glukoneogenezo (sinteza glukoze iz beljakovin in maščob).
  6. Znižuje glukozo v krvi.

Vpliv insulina na presnovo maščob

  1. Inzulin spodbuja lipogenezo.
  2. Ima antilipolitični učinek (zavira adenilat ciklazo znotraj lipocitov, zmanjša cAMP lipocitov, potrebnih za procese lipolize).

Pomanjkanje insulina povzroči povečano lipolizo (razpad trigliceridov na proste maščobne kisline (FFA) v adipocitih). Povečanje količine FFA je vzrok za maščobna jetra in povečanje njegove velikosti. Razpad FFA se poveča s tvorbo ketonskih teles.

Vpliv insulina na presnovo beljakovin

Insulin spodbuja sintezo beljakovin v mišičnem tkivu. Pomanjkanje inzulina povzroči razpad (katabolizem) mišičnega tkiva, kopičenje produktov, ki vsebujejo dušik (aminokisline) in spodbuja glukoneogenezo v jetrih [3].

Pomanjkanje inzulina poveča sproščanje kontransularnih hormonov, aktivacijo glikogenolize, glukoneogenezo. Vse to vodi v hiperglikemijo, povečano osmolarnost krvi, dehidracijo tkiv, glukozurijo.

Stadij imunološke disregulacije lahko traja mesece in leta, zaznamo pa lahko protitelesa, ki so markerji avtoimunosti do β-celic (ICA, IAA, GAD, IA-L) in genetskih markerjev sladkorne bolezni tipa 1 (predispozicijski in zaščitni HLA haplotipi, ki relativno tveganje se lahko razlikuje med različnimi etničnimi skupinami).

Latentna diabetes

V tej fazi bolezni ni kliničnih simptomov. Glukoza v krvi na tešče je lahko občasno od 5,6 do 6,9 mmol / L, čez dan pa ostane v mejah normale, glukoze v urinu ni. Nato je diagnoza "oslabljena glukoza na tešče (IHN)".

Če med oralnim testom tolerance na glukozo (OGTT) (glukoza uporabljamo v odmerku 1,75 g / kg telesne mase do največjega odmerka 75 g), je raven glukoze v krvi> 7,8, vendar 11,1 mmol / l.

  • Plazemska glukoza na tešče> 7,0 mmol / L.
  • Glukoza 2 uri po vadbi> 11,1 mmol / L [5].
  • Pri zdravi osebi je glukoza v urinu odsotna. Glukozurija se pojavi, ko je glukoza nad 8,88 mmol / L.

    Ketonska telesa (acetoacetat, β-hidroksibutirat in aceton) nastajajo v jetrih iz prostih maščobnih kislin. Njihovo povečanje opazimo s pomanjkanjem insulina. Obstajajo preskusni trakovi za določanje acetoacetata v urinu in ravni β-hidroksibutirata v krvi (> 0,5 mmol / L). V fazi dekompenzacije sladkorne bolezni tipa 1 brez ketoacidoze ni telesov acetona in acidoze.

    Gliciran hemoglobin. V krvi se glukoza nepovratno veže na molekulo hemoglobina s tvorbo gliciranega hemoglobina (skupni HBA1 ali njegova frakcija "C" NVA1s), tj. odraža stanje presnove ogljikovih hidratov 3 mesece. Raven HBA1 - 5–7,8% normalno, raven manjše frakcije (HBA)1s) - 4-6%. S hiperglikemijo je glicirani hemoglobin visok..

    Imunološki markerji avtoimunskega insulina: avtoantitijela na β-celične antigene (ICA, IAA, GAD, IA-L) se lahko poveča. Nizka vsebnost C-peptidov v serumu.

    Diferencialna diagnoza

    Do danes še vedno ostaja pomembna diagnoza sladkorne bolezni tipa 1. Pri več kot 80% otrok se sladkorna bolezen diagnosticira v stanju ketoacidoze. Glede na razširjenost nekaterih kliničnih simptomov je treba razlikovati med:

    1) kirurška patologija (akutni apendicitis, "akutni trebuh");
    2) nalezljive bolezni (gripa, pljučnica, meningitis);
    3) bolezni prebavil (toksikoinfekcija hrane, gastroenteritis itd.);
    4) ledvična bolezen (pielonefritis);
    5) bolezni živčnega sistema (možganski tumor, vegetovaskularna distonija);
    6) diabetes insipidus.

    S postopnim in počasnim razvojem bolezni se pri mladih postavi diferencialna diagnoza med sladkorno boleznijo tipa 1, diabetesom tipa 2 in sladkorno boleznijo odraslih (MODY).

    Sladkorna bolezen tipa 1

    Sladkorna bolezen tipa 1 se razvije kot posledica absolutne pomanjkljivosti insulina. Vsem bolnikom z manifestno obliko sladkorne bolezni tipa 1 se daje nadomestno zdravljenje z insulinom.

    Pri zdravi osebi se izločanje insulina nenehno pojavlja ne glede na vnos hrane (bazalno). Toda kot odgovor na obrok se njegovo izločanje poveča (bolusno) kot odgovor na post-prehransko hiperglikemijo. Inzulin izločajo β celice v sistem portala. 50% ga porabijo v jetrih za pretvorbo glukoze v glikogen, preostalih 50% pa v velikem krogu krvnega obtoka do organov.

    Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 se eksogeni inzulin injicira subkutano in počasi vstopi v splošni krvni obtok (ne v jetra, kot pri zdravih), kjer njegova koncentracija dolgo ostane visoka. Posledično je njihova post-prehranska glikemija večja, v poznih urah pa obstaja težnja po hipoglikemiji.

    Po drugi strani se glikogen pri bolnikih s sladkorno boleznijo odlaga predvsem v mišicah, njegove rezerve v jetrih pa se zmanjšajo. Mišični glikogen ne sodeluje pri vzdrževanju normoglikemije..

    Otroci uporabljajo človeške insuline, pridobljene z metodo biosintetike (genskega inženiringa) z uporabo rekombinantne DNK tehnologije.

    Odmerek insulina je odvisen od starosti in dolžine sladkorne bolezni. V prvih dveh letih je potreba po insulinu 0,5–0,6 U / kg telesne teže na dan. Trenutno najbolj razširjeni režim intenzivnejšega (bolusno-bazičnega) dajanja insulina [6].

    Začnite zdravljenje z insulinom z uvedbo ultra kratkega ali kratko delujočega insulina (tabela 1). Prvi odmerek pri otrocih prvih let življenja je 0,5–1 enot, pri šolah 2–4 enote, pri mladostnikih 4–6 enot. Nadaljnja prilagoditev odmerka insulina se izvede glede na raven glukoze v krvi. Z normalizacijo metaboličnih parametrov pacienta se prenesejo v bolusno-bazično shemo, ki združuje kratke in dolgo delujoče insuline.

    Insulini so na voljo v vialah in vložkih. Najpogosteje se uporabljajo injekcijske injekcijske injekcijske peresnice.

    Za izbiro optimalnega odmerka insulina se široko uporablja sistem za spremljanje glukoze (CGMS). Ta mobilni sistem, ki se nosi na pacientovem pasu, beleži raven glukoze v krvi vsakih 5 minut 3 dni. Ti podatki so računalniško obdelani in predstavljeni v obliki tabel in grafov, na katerih so zaznana nihanja glikemije..

    Inzulinske črpalke. To je mobilna elektronska naprava, ki se nosi na pasu. Računalniško krmiljena (čip) inzulinska črpalka vsebuje kratkodelujoči inzulin in je na voljo v dveh načinih, bolus in osnovna vrednost [7].

    Dieta

    Pomemben dejavnik kompenzacije sladkorne bolezni je prehrana. Splošna načela prehrane so enaka kot pri zdravem otroku. Razmerje beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov in kalorij bi moralo ustrezati starosti otroka.

    Nekaj ​​značilnosti prehrane pri otrocih s sladkorno boleznijo:

    1. Zmanjšajte in pri majhnih otrocih popolnoma odpravite rafiniran sladkor.
    2. Obroki, ki jih je priporočljivo popraviti.
    3. Dieta mora vsebovati zajtrk, kosilo, večerjo in tri prigrizke 1,5 do 2 uri po glavnih obrokih.

    Učinek hrane, ki povečuje sladkor, je predvsem posledica količine in kakovosti ogljikovih hidratov.

    V skladu z glikemičnim indeksom se sproščajo prehrambeni izdelki, ki zelo hitro zvišajo raven sladkorja v krvi (sladko). Uporabljajo se za zaustavitev hipoglikemije..

    • Živila, ki hitro povišajo krvni sladkor (beli kruh, krekerji, žita, sladkor, sladkarije).
    • Živila z zmernim krvnim sladkorjem (krompir, zelenjava, meso, sir, klobase).
    • Živila, ki počasi zvišujejo krvni sladkor (bogata z vlakninami in maščobami, na primer rjavi kruh, ribe).
    • Hrana brez sladkorja v krvi - zelenjava [1].

    Psihične vaje

    Telesna aktivnost je pomemben dejavnik, ki uravnava presnovo ogljikovih hidratov. S telesno aktivnostjo pri zdravih ljudeh pride do zmanjšanja izločanja inzulina ob hkratnem povečanju proizvodnje kontransularnih hormonov. V jetrih se poveča proizvodnja glukoze iz ogljikovih hidratov (glukoneogeneze). Ta služi kot pomemben vir le-te med telesno aktivnostjo in je enakovredna stopnji izkoriščenosti glukoze v mišicah.

    Proizvodnja glukoze narašča, ko se vadba krepi. Raven glukoze ostane stabilna.

    Pri sladkorni bolezni tipa 1 delovanje eksogenega insulina ni odvisno od telesne aktivnosti, učinek kontra hormonskih hormonov pa ni dovolj za popravljanje ravni glukoze. V zvezi s tem lahko med vadbo ali takoj po njej opazimo hipoglikemijo. Skoraj vse oblike telesne aktivnosti, ki trajajo več kot 30 minut, zahtevajo prilagoditev prehrane in / ali odmerka insulina.

    Samokontrola

    Cilj samokontrole je izobraževanje bolnika s sladkorno boleznijo in njegovih družinskih članov, da samostojno nudijo pomoč. Vključuje [8]:

    • splošni pojmi o diabetesu;
    • sposobnost določanja glukoze z glukometrom;
    • popravite odmerek insulina;
    • štejte krušne enote;
    • sposobnost izhajanja iz hipoglikemičnega stanja;
    • vodi dnevnik samokontrole.

    Družbena prilagoditev

    Pri prepoznavanju sladkorne bolezni pri otroku so starši pogosto izgubljeni, saj bolezen vpliva na življenjski slog družine. Težave so s stalnim zdravljenjem, prehrano, hipoglikemijo, sočasnimi boleznimi. Ko otrok raste, se oblikuje njegov odnos do bolezni. V puberteti številni fiziološki in psihosocialni dejavniki zapletajo nadzor glukoze. Vse to zahteva celovito psihosocialno pomoč družinskih članov, endokrinologa in psihologa..

    Ciljne ravni presnove ogljikovih hidratov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 (tabela 2)

    Krvni sladkor na tešče (pred prandialnim) 5–8 mmol / L.

    2 uri po obroku (postprandial) 5–10 mmol / L.

    Glicirani hemoglobin (HBA)1c)

    V. V. Smirnov 1, doktor medicinskih znanosti, profesor
    A. A. Nakula

    GBOU VPO RNIMU njih. N. I. Pirogova, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Moskva

    Shema patogeneze sladkorne bolezni

    Diabetes mellitus - sindrom kronične hiperglikemije in glukozurije, ki ga povzroča absolutno ali relativno pomanjkanje insulina, kar vodi v kršitev vseh vrst metabolizma, poškodbe žil (različne angiopatije), nevropatije in patoloških sprememb v različnih organih in tkivih.
    To bolezen so zdravniki prvič opisali v starem Egiptu. Ime "diabetes", ki pomeni sifon ali potek, je grški zdravnik Areteus uvedel leta 200 pred našim štetjem. e. Leta 1869 je P. Langerhans v trebušni slinavki odkril nabiranja posebnih celic - otokov trebušne slinavke, imenovanih otočki Langerhans. Toda šele v letih 1889-1892 J. Mehring in O. Minkowski sta dokazala, da odstranitev trebušne slinavke vodi v razvoj sladkorne bolezni. In leta 1921 so kanadski znanstveniki C. Best, F. Bunting odkrili inzulin, za katerega so prejeli Nobelovo nagrado. Strukturo molekule inzulina je leta 1955 razvozlal F. Santiner, kemično sintezo inzulina pa je leta 1964 opravil P. Kattsoyanis.

    Anatomske in morfološke značilnosti strukture trebušne slinavke
    Pankreas (trebušna slinavka) se nahaja retroperitonealno, na ravni L1 - L111, leži prečno, od dvanajstnika do portala vranice. Njene dimenzije so 10-20X5-10X3-5 cm, teža 100g.
    Endokrini del trebušne slinavke predstavljajo otočki Langerhans. Najdemo jih v vseh oddelkih tega organa, hkrati pa jih največ najdemo v kaudalnem delu žleze. Glavni elementi, ki proizvajajo hormone, so alfa, beta, gama (sigma) celice. Glavni produkti izločanja Langenhansovih otočkov so inzulin, glukagon, somatostatin in pankreasni polipeptid.

    Pankreasni hormoni.
    Inzulin je polipeptid, ki ga izločajo beta celice otočkov Langenhans v obliki predhodnika proinzulina, ki se po proteolitičnem cepljenju C-peptida spremeni v biološko aktiven inzulin. Z normalnim izločanjem na dan se sintetizira približno 40 enot insulina. V trebušni slinavki se odloži približno 200 ie insulina.
    Glavna funkcija inzulina je, da je univerzalni anabolični hormon. Zagotavlja:

    1. povečana celična prepustnost inzulinsko odvisnih tkiv (mišic, maščob, jeter) za glukozo
    2. aktivira glikolizo in zavira glukoneogenezo v jetrih
    3. spodbuja lipogenezo, spodbuja pretvorbo ogljikovih hidratov v maščobe
    4. zavira ketonogenezo
    5. zavira sproščanje glikogena iz skladišča
    6. prispeva k normalni presnovi beljakovin
    7. zavira izločanje glukagona
    8. prispeva k normalnim energijskim in plastičnim procesom v telesu

    Glukagon, polipeptid, izločajo alfa celice. Njegova glavna funkcija je spodbujanje glukoneogeneze, glikolize, proteolize, lipolize in proizvodnje inzulina s pomočjo beta celic.
    Somatostatin, ciklični polipeptid, je produkt izločanja gama (sigma) celic. Zavira proizvodnjo najbolj znanih homonov, proizvodnjo želodčne kisline, zunanje izločanje trebušne slinavke in črevesno gibljivost (univerzalni zaviralni učinek).
    Polipeptid trebušne slinavke proizvajajo PP celice. Potencialni zaviralec izločanja trebušne slinavke in jetrne glukoneogeneze.
    Uravnavanje presnove ogljikovih hidratov
    Glavni vir glukoze so prehranski ogljikovi hidrati. Razgradijo se na monosaharide v lumnu tankega črevesa in v črevesni steni pod vplivom inzulina podvržejo fosforilaciji. Fosforilirana glukoza postane fiziološko aktivna in vstopi v krvni obtok, v portalni krvni obtok. V portalnem krvnem obtoku pride do njegove sekundarne fosforilacije pod vplivom inzulina, v obliki glukoza-6-fosfata pa se nabira v jetrih. V jetrih se glikogen sintetizira iz glukoza-6-fosfata (45%). 55% glukoza-6-fosfata v jetrih preide nazaj v glukozo in vstopi v krvni obtok, od tam pa v mišice, maščobe (pod vplivom inzulina) in druga tkiva. (z gradientom koncentracije). Povišanje glukoze v krvi spodbuja sproščanje inzulina, znižanje glukoze v krvi aktivira sproščanje glukagona, zaradi česar se jetrni glikogen spremeni v glukozo (glikogenoliza) in njegov vnos v kri, zato je konstantna koncentracija glukoze v krvi normalna. Pri diabetesu se razvije absolutno ali relativno pomanjkanje insulina..

    Pomanjkanje insulina vodi

    1. povečajo glukozo v krvi
    2. znižanje prepustnosti celičnih membran za glukozo
    3. inhibicija fosforilacije glukoze
    4. povečana glukoneogeneza (sinteza glukoze iz beljakovin)
    5. pospešiti glikolizo (razpad glikogena)

    Tako pomanjkanje insulina vodi v kronično hiperglikemijo. Hiperglikemija prispeva k:

    1. Hiperlaktakemija - vnos velike količine mlečne kisline v kri zaradi prevlade anaerobnega razpada glukoze
    2. Glukozurija - izguba glukoze v urinu zaradi motenih reakbsorpcijskih procesov
    3. Povečan izliv urina
    4. Dehidracija tkiv zaradi povečanega osmotskega krvnega tlaka
    5. Do kršitve presnove lipidov: hiperlipidemija, hiperholesterolemija, povečana razgradnja maščob na ketonska telesa in kopičenje slednjih v krvi
    6. Izboljšajte glukoneogenezo.

    Razvrstitev
    Po etiološki klasifikaciji WHO (1999) razlikujejo
    1. Sladkorna bolezen tipa 1 - povezana z absolutno pomanjkanjem insulina
    2. Diabetes mellitus tipa 2 - povezan z relativno pomanjkanjem insulina
    3. Druge posebne vrste diabetes mellitus (sekundarni diabetes mellitus):
      • pri boleznih trebušne slinavke - pankreatitis, neoplazija, travma, fibroza, hemakromatoza;
      • z endokrinimi boleznimi - Itsenko-Cushingov sindrom, akromegalija, feokromocitom, hipertiroidizem;
      • pri jemanju določenih zdravil - glukokortikoidov, diuretikov, analgetikov.
    4. Gestacijski diabetes mellitus (diabetes mellitus) - pojav diabetesa prvič med nosečnostjo.
    Sladkorna bolezen tipa 1
    Etiologija sladkorne bolezni tipa 1.
    Glavni vzroki diabetesa tipa 1 so:
    1. Virusna okužba (virus mumpsa, virus Coxsackie, citomegalovirus, virus prirojene rdečke, virus hepatitisa)
    2. Genetska nagnjenost (HLA DR3.DR4)
    3. Škodljiv učinek hrane in kemikalij (aminokislinska struktura b-kazeina kravjega mleka in beljakovin beta - celice trebušne slinavke je zelo blizu. Pri novorojenčkih in majhnih otrocih b-kazein vstopi v krvni obtok iz prebavnega trakta, ne da bi se razgradil, na njem pa se začnejo tvoriti protitelesa )
    4. Avtoimunske motnje (pogosta kombinacija sladkorne bolezni z drugimi avtoimunskimi boleznimi: avtoimunski tiroiditis, difuzni strupeni goiter, Addisonova bolezen, perniciozna anemija)

    Patogeneza sladkorne bolezni tipa 1.
    Na podlagi trenutnih podatkov lahko patogenezo sladkorne bolezni tipa 1 predstavimo na naslednji način:
    1. Zunanji dejavniki (virusi, hrana in kemikalije) povzročijo, da gensko nagnjeni posamezniki aktivirajo imunokompetentne celice (T-pomagači, T-ubijalci, makrofagi), povečano tvorbo citokinov, prostaglandinov, dušikovega oksida.
    2. Rezultat te aktivacije je razvoj insulitisa..
    3. Insulinitis vodi v uničenje celic B in njihovo število se zmanjša, kar vodi do zmanjšanja izločanja inzulina in razvoja sladkorne bolezni.
    4. Klinično očiten diabetes mellitus

    Klinika diabetesa tipa 1
    Diabetes mellitus tipa 1 se razvije pri mladih. Za sladkorno bolezen tipa 1 je značilna sezonskost (največja incidenca je v jesenskih in zimskih mesecih, vrhunec pa v oktobru in januarju).
    Pojav sladkorne bolezni tipa 1 je akuten. Obstajajo klasična triada, poliurija, polidipsija (prekomerna žeja), polifagija (povečan apetit). Pregled razkrije hiperglikemijo in glukozurijo, ki povzročata poliurijo. Hiperglikemija je posledica zmanjšanja izkoriščenosti glukoze zaradi pomanjkanja izločanja insulina. Znano je, da do popolne reabsorpcije glukoze v tubulih ledvic pride, kadar raven glukoze v krvi ni višja od 8,88 mmol / L. Večja koncentracija glukoze v krvi povzroči njegovo izločanje z urinom.
    Poliurija, ki v nekaterih primerih doseže 8-9 litrov na dan, vendar pogosteje ne presega 3-4 litrov, je posledica osmotske diureze, ki jo povzroči visoka koncentracija glukoze v urinu.
    Polidipsija je kompenzacijska reakcija telesa za ponovno vzpostavitev vodnega ravnovesja. Praviloma je diureza vedno večja, zato se razvije dehidracija. Dehidracija telesa vodi do suhe sluznice, kože in zmanjšanja njenega turgorja. Z dekompenzacijo presnove ogljikovih hidratov koža, jezik in ustnice postanejo suhe, turgor kože se zmanjšuje. Suhost, huda žeja povzročajo tako dehidracija kot tudi povečanje koncentracije glukoze, sečnine, natrija v krvi. Pri sladkorni bolezni zaviranje delovanja slinskih žlez.
    Polifagija je tudi kompenzacijska reakcija, ki do neke mere omogoča povečanje oskrbe telesa z energijskimi viri in izravnavo njihove izgube zaradi glukozurije. Toda tudi to, da postanemo s sladkorno boleznijo, ni dovolj, saj se iz maščob in beljakovin ne izloča le glukoza iz hrane, ampak tudi nastala kot posledica povečane glukoneogeneze iz maščob in beljakovin. Posledica povečane razgradnje maščob in beljakovin je izmučenost pacienta

    Koma pri sladkorni bolezni.
    Nanašajo se na akutne zaplete sladkorne bolezni. Obstajajo diabetična koma in hipoglikemija.
    Diabetično komo delimo na ketoacidotsko, hiperosmolarno in laktacidemično. Skupno tem pogojem je povišana glukoza v krvi.
    Ketoacidotska koma praviloma izzove

    1. nezadostno dajanje insulina;
    2. sprememba pripravka insulina;
    3. kršitev tehnike dajanja insulina;
    4. začasno prenehanje dajanja insulina;
    5. povečano potrebo po insulinu, povezano z nosečnostjo, medsebojnimi nalezljivimi boleznimi, zastrupitvami, travmami, operacijami in nenadzorovanim dajanjem kortikosteroidov, diuretikov, pa tudi živčnega in fizičnega stresa.

    Vodilni dejavniki pri razvoju te kome so absolutno pomanjkanje insulina in hipersekrecija glukagona. To je glavni vzrok za naslednje hude presnovne motnje:
    1. hiperglikemija;
    2. celična dehidracija in znotrajcelična hipokalemija;
    3. glukozurija z osmotsko diurezo in medceličnim pomanjkanjem natrijevih, kalijevih, kalcijevih ionov;
    4. lipoliza in hiperlipidemija;
    5. presnovna acidoza.

    Razpadanje lipolize vodi do povečanja proizvodnje ketonskih teles (aceton, ocetoocetna kislina in 5-hidroksi-maslačna kislina. Progresivno kopičenje ketonskih teles v krvi povzroči izčrpavanje alkalnih rezerv in se razvije metabolična acidoza. Acidoza se okrepi tudi s katabolizmom beljakovin do aminokislin pod vplivom glukagona. Del aminokislin (del aminokislin)., izolevcin in valin) gredo na sintezo glukoze, preostanek pa gre v kri.
    Navedeni procesi določajo hude motnje funkcij vseh organov in sistemov. Ketoacidotska koma se počasi razvija v nekaj dneh ali tednih in poteka skozi 3 stopnje.
    • 1. stopnja - zmerna ketoacidoza;
    • Prekoma stopnje 2;
    • 3 stopenjska koma.
    V fazi zmerne ketoacidoze bolnika skrbijo šibkost, zaspanost, slabost, hitra diureza in žeja. Določi se vonj acetona v izdihanem zraku. S prekoma apetit popolnoma izgine, nenehna slabost, bruhanje, žeja postane nepopustljiva, opazimo znake dehidracije, soporozno stanje. Če ne zagotovite pomoči, se nato inhibicija spremeni v stupor, nato pa bolnik pahne v globoko komo. Razvija se dihanje tipa Kussmaul, soba diši po acetonu. Diagnoza ketoacidotske kome temelji na zvišanju glukoze z 19,4 mmol / L na 33,3 mmol / L, ketonemiji na 17 mmol / L (normalno 1,72 mmol / L), ketonuriji, hiponatremiji, hipokalemiji, znižanju pH v krvi.

    Inzulinska terapija
    Cilji:

    1. Normalizirajte metabolizem glukoze
    2. Optimizirajte prehrano
    3. Ohranjajte normalno presnovo lipidov
    4. Izboljšati kakovost življenja pacienta
    5. Da bi preprečili razvoj ali zmanjšali vaskularne in nevrološke zaplete sladkorne bolezni.

    Indikacije za imenovanje insulina:
    1. diabetes tipa 1
    2. ketoacidoza, diabetična koma
    3. pomembna izguba teže
    4. pojav interkurzivnih bolezni
    5. operacija
    6. nosečnost in dojenje
    7. pomanjkanje učinka na druge načine zdravljenja.

    Izračun odmerka insulina
    Glukozurija in glikemija nastajata na podlagi predpostavke, da 1 U subkutano injiciranega insulina spodbuja absorpcijo 2 do 5 g glukoze. Torej z dnevno glukozurijo 100 g je potrebno dajati 20 ie insulina na dan, ki jih porazdelimo v razmerju od 2 do 3 do 1.
    Izračunate lahko odmerek insulina in raven glukoze v krvi. Pri glikemiji nad 8,33 mmol / l je priporočljivo dajati 1 enoto insulina za vsakih naslednjih 0,2 mmol / l vsakih 6-8 ur. Bolnikom z na novo diagnosticiranim diabetes mellitusom priporočamo dajanje insulina s hitrostjo 0,5 PIECES na 1 kg idealne telesne teže na dan in z dolgim ​​potekom 0,7-0,8 PIECES.

    Inzulinski pripravki:

    1. Kratek in hiter ukrep (začetek akcije po 30 minutah, največja akcija je 2. 3. ura, trajanje akcije je 6-8 ur). Sem spadajo actrapid MS, insulrap SPP, regulator humulina.
    2. Povprečno trajanje akcije: začetek akcije po 120 minutah, največje dejanje je 8. -, !, 0. ura, trajanje akcije je 18-24 ur). Sem spadajo: Protofan MS, Tape, Bilten 2.
    3. Dolgoročno delovanje (začetek delovanja po 4-5 urah, največja akcija 8-14 ur, čas delovanja 24-36 ur). Sem spadajo: humulin ultralente, ultratard NM.

    Sheme dajanja insulina
    Trenutno je najpogosteje uporabljen bolus osnovna shema dajanja insulina. S srednjim ali dolgo delujočim insulinom se ustvari osnovno ozadje insulina. Te insuline dajemo bodisi zjutraj bodisi zvečer. Pred zajtrkom, kosilom in večerjo si injiciramo kratko delujoč inzulin.
    Nekaj ​​besed je treba povedati o sodobnih analogih insulina. Sem spadajo spojine na osnovi naravnega insulina, pri katerih nadomestitev ene ali več aminokislin daje zdravilu želene lastnosti. (Insulin-lispro)

    Zapleti zdravljenja z insulinom:

    1. Alergijske reakcije. Te reakcije se pojavijo lokalno v obliki srbeče papule ali eritematoznega zbijanja. Za posplošeno obliko so značilne urtikarija, srbenje kože, erozivne lezije sluznic ust, nosu, oči, slabost, bruhanje in bolečine v trebuhu, pa tudi zvišanje telesne temperature in mrzlica. Anafilaktični šok se redko razvije. Razvoj reakcije je posledica interakcije insulina s protitelesi (Ig E) na inzulin, kar vodi v sproščanje histamina in drugih mediatorjev, ki povzročajo preobčutljivostno reakcijo.
      Da preprečimo napredovanje lokalnih in splošnih reakcij, je dovolj, da spremenimo inzulin. Če to ni mogoče, je pred uporabo drugega zdravila priporočljivo dajati insulin z mikrodozami (manj kot 1 mg) prednizolona, ​​ki jih zmešamo v brizgi..
    2. Hipoglikemična stanja kažejo hipoglikemično komo.
    3. Inzulinska odpornost
      Zanj je značilno zmanjšanje občutljivosti na inzulin. Poleg tega pri odraslih potreba doseže več kot 200 enot / dan, pri otrocih pa 2,5 enote / kg. Njeni vzroki so povečano izločanje kontramonskih hormonov; s stresom, okužbami, difuznim strupenim goiterjem, feokromocitomom, akromegalijo, hiperkortikizmom. Insulinska rezistenca je lahko povezana s tvorbo protiteles proti insulinu ali inzulinskim receptorjem.
    4. Postinsulinska lipodistrofija.
      S kliničnega vidika ločimo hipertrofično in atrofično. Mehanizem njihovega nastanka ni povsem jasen. Menijo, da temeljijo na dolgotrajni travmatizaciji majhnih vej perifernih živcev s poznejšimi lokalnimi nevrotrofičnimi motnjami. Odstranjevanje kompleksov protitelesa inzulina se odkrije na območjih lipodistorofije, kar kaže na imunske mehanizme.

    Druga zdravljenja sladkorne bolezni tipa 1
    Kot smo že omenili, avtoimunska geneza sladkorne bolezni tipa 1 ni nesporna. Trenutno se uporablja za zdravljenje bolnikov z insulinsko terapijo samo nadomestek. Zato se iskanje sredstev in načinov zdravljenja nadaljuje.
    Imunoterapija proti sladkorni bolezni 1
    Splošna imunosupresija, usmerjena v zatiranje humoralne imunosti, tj. tvorba avtoantiteljev, ki vključujejo citoplazmatska, površinskocelična protitelesa, protitelesa proti insulinu itd. V ta namen se uporabljajo glukokortikoidi, antimfocitni globulin, azatioprin, ciklosporin A, sodobni citostatik FK-506 in trebušna slinavka.
    O učinkovitosti uporabe protivnetnih zdravil, teofilina, indometacina, ketotifena so izvedene številne študije. Na podlagi podatkov o vlogi prostaglandinov v patogenezi sladkorne bolezni lahko naštete snovi zavirajo uničenje B-celic trebušne slinavke.
    Nespecifični imunomodulatorji, ki vključujejo plazmaferezo, transfuzije levkocitov in limfocitov, vnos gama globulina, faktorja prenosa, alfa interferona, timskih hormonov (timmalin, taktivin, timostimulin, tomopoetin), fotoforeza (ultravijolični, aktivirani tudi 8-metoksiken učinkovitost pri preprečevanju in zdravljenju diabetesa v njegovih zgodnjih fazah.
    V ta namen se uporablja polspecifična imunoterapija, ki vključuje uporabo monoklonskih protiteles proti blastu (CBL-1), monoklonskih protiteles proti CD3 (T-limfociti), monoklonskih protiteles proti T-12 (zreli T-limfociti), monoklonskih protiteles proti CD4 (T-pomagači) ), protitelesa na A-verigo CD5-ricin in interlevkin -2, konjugirana na difterični toksin, monoklonska protitelesa na interlevkin-2 (IL-2).
    Bolj obetavna je uporaba snovi, ki ščitijo celice B (majhni odmerki inzulina) in odstranjevalce prostih radikalov (nikotinamid, vitamin E in drugi antioksidanti)

    SLADKORNE DIABETE tip 2

    Etiologija
    Glavni vzroki diabetesa tipa 2 so:

    1. Dedna nagnjenost (potrjena s študijo monozigotskih in dizigotskih dvojčkov. (1999). Pogostost odkrivanja diabetesa mellitusa (konkordance) pri monozigotih -58%, pri dizigotiki - 17%)
    2. Debelost, zlasti njen osrednji ali trebušni tip, tj. kopičenje maščobnega tkiva v trebuhu in bokih, prostornina trebuha s to vrsto debelosti je večja od volumna bokov)
    3. Starost (stopnja oslabljene tolerance glukoze se s starostjo nenehno povečuje)
    4. Hipodinamija (zmanjšanje mišične aktivnosti vodi do povečanja glukoze v telesu)

    Patogeneza
    Razvoj sladkorne bolezni tipa 2 poteka na naslednji način:
    Glavni mehanizmi pri razvoju diabetesa mellitusa tipa 2 so odpornost na inzulin, tj. zmanjšana občutljivost za insulin in pomanjkanje funkcij celic beta - trebušne slinavke različnih resnosti.
    Razmerje teh dveh komponent patogeneze sladkorne bolezni tipa 2 je različno in še ni jasno, katera je primarna. Pri razvoju insulinske odpornosti sta dve komponenti jasno genetsko in pridobljeni. Najpogosteje se to kaže v zmanjšanju števila inzulinskih receptorjev in zmanjšanju njihove afinitete (občutljivosti) na ta hormon. Na prvi stopnji se zaradi zmanjšanja občutljivosti inzulinsko neodvisnih tkiv na delovanje insulina raven slednjih poveča. To vodi k ohranjanju normoglikemije. V prihodnosti visoka raven inzulina ne more zagotoviti normalne koncentracije glukoze v krvi. Dolgotrajna hiperglikemija zmanjša sekretorno aktivnost B celic trebušne slinavke, kar povzroči njihovo pomanjkljivost. Proces zmanjšanja sekretorne aktivnosti B celic trebušne slinavke pod vplivom povišane ravni glukoze imenujemo glukozna toksičnost. Drugi razlog za razvoj sekretorne insuficience B celic trebušne slinavke je povečanje koncentracije prostih maščobnih kislin in trigliceridov v krvni plazmi. Najpogosteje debelost pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 prispeva k zvišanju ravni FA in TG.

    Diagnostika
    Diabetes mellitus je opredeljen kot sindrom kronične hiperglikemije in glukozurije, zato mora diagnozo potrditi laboratorijsko.
    Glikemija Običajno je glukoza v krvi na tešče določena z metodo glukozida oksidaze 3,3 - 5,5 mmol / L (60-100 mg / 100 ml). Pri otrocih 4,1-5,6 mmol / L, pri osebah, starih 40-59 let, 4,1-5,9 mmol / L.
    Kriteriji za diagnozo diabetes mellitus (1997. Diabetes Care)
    Diagnozo sladkorne bolezni lahko postavimo s pozitivnimi rezultati enega od naslednjih testov:

    1. klinični simptomi sladkorne bolezni (poliurija, polidipsija in nepojasnjena izguba teže) in občasno zvišanje koncentracije glukoze v plazmi> 11,1 mmol / L;
    2. plazemska glukoza na tešče (stanje na tešče je odsotnost kakršnega koli vnosa hrane vsaj 8 ur)> 7,1 mmol / l;
    3. plazemska glukoza 2 uri po peroralni obremenitvi glukoze (75 g glukoze)> 11,1 mmol / L

    Po novih smernicah so ustrezne naslednje ravni glukoze:
    1. normalna glukoza do 6,1 mmol / l;
    2. glukoza v plazmi od 6,1 do 7,0 mmol / l velja za oslabljeno glikemijo na tešče;
    3. z ravnijo glikemije v plazmi> 7,0 mmol / l se postavi predhodna diagnoza sladkorne bolezni, ki jo je treba potrditi s ponovljenimi študijami.

    Poleg tega se določi vsakodnevna glukozurija; ketonurija ali acetonurija kot dokaz dekompenzacije diabetesa mellitusa, proteinurije in mikroalbuminurije, glikozilirani hemoglobin kot glavno merilo za kompenzacijo sladkorne bolezni.

    Klinika
    Diabetes mellitus tipa 2 se razvija počasi, postopoma pri ljudeh, starejših od 40 let. Pogosto se prvič diagnosticira med preventivnimi pregledi ali ob posvetovanju z zdravnikom glede srbenja kože, furunculoze in kardiovaskularnih katastrof (miokardni infarkt, kap). Pri 80% -90% bolnikov opazimo prekomerno telesno težo. Včasih se sladkorna bolezen diagnosticira šele takrat, bolnik se najprej posvetuje z zdravnikom o zapletih diabetesa mellitus: oslabljen vid, periferne žile, nevropatije, okvarjeno delovanje ledvic, impotenca ali erektilna disfunkcija. V retrospektivi je pri mnogih bolnikih mogoče dolgo časa ugotoviti prisotnost subkliničnih manifestacij sladkorne bolezni: tip 2: zmerna polidipsija in poliurija, pogosteje se pokažejo ponoči, povečana utrujenost, zmanjšana delovna sposobnost, povečana ali zmanjšana telesna teža ob ohranjanju apetita, nagnjenost k različnim prehladom kožne bolezni, okvara vida.
    Presnovne motnje pri diabetes mellitusu vodijo do spremembe funkcij in morfologije organov in sistemov, najpogosteje posod. Te spremembe imenujemo pozni zapleti sladkorne bolezni..

    Zapleti.
    Pozni zapleti so bolj značilni za sladkorno bolezen tipa 2, čeprav se podobni zapleti razvijejo pri dolgotrajni sladkorni bolezni tipa 1
    Pozni zapleti sladkorne bolezni vključujejo: mikroangiopatijo (retinopatijo, nefropatijo), makroangiopatijo (miokardni infarkt, možganska kap, gangrena v nogah), nevropatijo (oslabljen živčni sistem).
    Mikroangiopatija je lezija majhnih žil pri sladkorni bolezni. Zanj je značilno zgostitev kletne membrane, proliferacija endotelija. Mikroangiopatija je univerzalen proces, ki se razvije v posodah vseh organov in sistemov. Največjo resnost mikroangiopatije opazimo v ledvicah in mrežnici.
    Mehanizem za razvoj mikroangiopatije je lahko shematično predstavljen na naslednji način:

    1. Motena presnova ogljikovih hidratov ali polisaharidni kompleks v kapilarni bazalni membrani
    2. Poslabšanje krvnega pretoka, kar vodi do zmanjšanja endotelne prehrane;
    3. Glikozilacija beljakovin (neenzimsko dodajanje glukoze beljakovinam). Povečana prepustnost žilne stene
    4. Zmanjšanje sposobnosti rdečih krvnih celic, da se deformirajo, kar poveča pritisk na žilno steno in vodi do zgostitve kletne membrane.
    5. Začnejo se tvoriti protitelesa proti spremenjeni bazalni membrani kapilar, ki se v obliki imunskih kompleksov začnejo odlagati v bazalni membrani.
    Mikroangiopatija mrežnice vodi v razvoj retinopatije. Za to stanje je značilno zmanjšanje ostrine vida, do slepote..
    Mikroangiopatija ledvic povzroči razvoj nefropatije (Kimmelstil-Wilson sindrom) V začetnih fazah je za nefropatijo značilna le laboratorijsko določena albuminurija. To je prednefrotska stopnja nefropatije. V drugi nefrotski fazi opazimo proteinurijo, zmanjšanje koncentracijske funkcije ledvic, prisotnost hipoizostenurije, edema, hipoproteinemijo, hiperholesterolemijo in zvišan krvni tlak. V tretji nefrosklerotični fazi se razvije kronična odpoved ledvic (edem, arterijska hipertenzija, hipoisostenurija, cilindrurija, eritrocitirija, kreatinemija, povečana sečnina v krvi)

    Makroangiopatije pri diabetes mellitusu najdemo v obliki

    1. ateroskleroza,
    2. kalcifikacijska skleroza Minkeberga,
    3. difuzna skleroza intima.
    Te oblike najdemo v koronarnih, možganskih, ledvičnih arterijah in arterijah zgornjih in spodnjih okončin. Aterosklerotične spremembe v arterijah se ne razlikujejo od tistih pri bolnikih, ki nimajo sladkorne bolezni, z izjemo, da se pri sladkorni bolezni take spremembe razvijejo v zgodnejši starosti. V kliniki se to kaže po tem, da se pri bolnikih z diabetesom mellitusom, zlasti tipa 2, srčni infarkti, možganske kapi in srčno popuščanje razvijejo 2-krat pogosteje.
    Nevropatija pri sladkorni bolezni se razvije kot posledica dolgotrajne kronične hiperglikemije. Predlagano je več hipotez, ki pojasnjujejo patogenezo diabetične polinevropatije..
    Hipoteza kopičenja sorbitola - njegovo bistvo je v dejstvu, da se s hiperglikemijo glukoza pretvori v sorbitol. Slabo prodira skozi celično membrano, se kopiči v celici, kar vodi v medcelično hiperosmolarnost. Slednje spodbuja vstop tekočine v živec in prispeva k njihovi degeneriranju in demieelinaciji..
    Druga teorija je teorija pomanjkanja mioinozitola. Živčne presnovne motnje, opažene pri diabetes mellitusu, spremlja zmanjšanje absorpcije mioinozitola, zaviranje aktivnosti Na-K-ATPaze, kar vodi do zastajanja natrija, edema, otekline mielina, okvare kontaktnih spojin aksona in degeneracije živčnih vlaken.
    Klinično se nevropatija manifestira s parestezijo, bolečinami v spodnjih in zgornjih okončinah, zmanjšanjem bolečine, vibracijami, temperaturo, taktilno občutljivostjo, mišičnimi krči. Razlikuje se vegetativna (visceralna) oblika diabetične nevropatije. Lahko se manifestira v obliki motenj srčno-žilnega sistema (neboleč miokardni infarkt, ortostatska hipotenzija, srčne aritmije, tahikardija počitka), motnje genitourinarnega sistema, motnje prebavil (atonija želodca, žolčnika, diskezija požiralnika, motnje delovanja in debelo črevo, driska, enteropatija, manj pogosto - sindrom bolečine v trebuhu). Poleg tega se lahko razvijejo asimptomatska hipoglikemija, motnje v termoregulaciji, progresivna izčrpanost..

    Koma pri sladkorni bolezni tipa 2
    Hiperosmolarna koma se razvije pri osebah z diabetesom mellitusom tipa 2. Spodbujajo jo okužbe, opekline in srčno-žilne katastrofe. To stanje se razvija počasneje. Glavni znaki so ostra dehidracija, reverzibilne nevrološke motnje in vse večja motnja zavesti. Odsotnost ketoacidoze v hiperosmolarni komi je posledica dejstva, da je na eni strani s to patologijo prisotno preostalo izločanje insulina, ki ni dovolj za odpravo hiperglikemije, ampak povsem zadostuje za zaviranje lipolize, na drugi strani pa se občutljivost perifernega tkiva na inzulin razlikuje od občutljivosti na ketoacidozo. Diagnoza hiperosmolarne kome temelji na ravni glukoze v krvi od 33,3 mmol / L in višje, ketonska telesa niso določena, koncentracija natrija se lahko giblje od 100 do 280 mmol / L, osmolarnost v serumu je nad 350 mmol / L.
    Laktacidna koma se pri starejših bolnikih razvije proti srčnim, ledvičnim popuščanjem, z boleznimi jeter, pljuč, pa tudi zaradi šoka, izgube krvi, sepse. Razvoj te kome je posledica dejstva, da pod zgoraj naštetimi pogoji, ki jih spremlja pomembna hipoksija tkiv, tvorba mlečne kisline prevlada nad postopki njene uporabe. Klinična slika laktacidoze je sestavljena iz srčno-žilne odpovedi (pogost utrip, arterijska hipotenzija, šok), prisotnost Kussmaul dihanja zaradi acidoze. Diagnoza temelji na zvišanju ravni mlečne kisline nad 2 mmol / L (normalno 0,4 -1,4 mmol / L), zmanjšanju koncentracije bikarbonatnih ionov na 10 mmol / L in nižji (pri 20 mmol / L).

    Zdravljenje sladkorne bolezni
    Dietna terapija
    Ne glede na etiologijo, predpisovanje, naravo poteka sladkorne bolezni je fiziološka prehrana nepogrešljiv pogoj za učinkovito zdravljenje, ki zagotavlja kritje vseh stroškov energije, odvisno od narave poroda. 130kJ (1kcal = 4,3 kJ) se porabi na 1 kg bolnikove idealne telesne teže z zmernim fizičnim delom ali duševnim delom = 200 kJ, s težkim fizičnim delom do 300 kJ
    Splošne prehranske zahteve:

    1. Fiziološka sestava izdelkov
    2. Izokalorična (35-40 kcal na 1 kg idealne teže) za sladkorno bolezen tipa 1 in subkalorična (20-25 kcal na 1 kg idealne teže) za diabetes tipa 2
    3. 4-5 obrokov na dan
    4. Izločanje lahko prebavljivih ogljikovih hidratov
    5. Ustrezne vlaknine, vlaknine
    6. Približno 40-50% maščob predstavljajo rastlinske maščobe.
    Razmerje glavnih sestavin se ne razlikuje od tistega za zdravo osebo: 60% ogljikovih hidratov, 24% maščob in 16% beljakovin.
    Več obrokov čez dan vam omogoča, da ustrezno simulirate razmerje med nivojem inzulina in glukoze v krvi, ki je blizu ravni zdrave osebe. Način kuhanja ni posebej pomemben.
    Kar zadeva kakovostno sestavo, obstajajo naslednje omejitve:
    1. Močno zmanjšanje do popolne prepovedi uporabe lahko prebavljivih ogljikovih hidratov: sladkor, marmelada, sladkarije, pijače, ki vsebujejo sladkor, sladka vina, pivo, banane, grozdje, datlji, torta, piškoti. Namesto tega priporočajo izdelke, ki vsebujejo počasi absorbirane ogljikove hidrate: rjavi kruh, žitarice, krompir, posebej pripravljene pekovske izdelke.
    2. Omejite jedi iz maščobnega mesa, rib in druge hrane, bogate s holesterolom (rumenjaki, možgani, jetra). Mleko in mlečni izdelki morajo imeti malo maščob..
    3. Jesti zelenjavo, bogato z vlakninami, zelje, korenje, pesa, rutabaga, repa. Pri uživanju sadja je treba upoštevati ogljikove hidrate, ki jih vsebujejo..
    4. Da bi zadovoljili okus, je priporočljivo vključiti sladila. Energetske vrednosti sta dve vrsti: glukoza (fruktoza, sorbitol) in nehranila (aspartam, ciklomat in stevia)

    Za lažji izbor izdelkov pri pripravi prehrane in njeno raznolikost obstaja sistem za nadomestitev izdelkov z ogljikovimi hidrati, beljakovinami in maščobami. Najpomembnejše je nadomeščanje živil, ki vsebujejo ogljikove hidrate..
    Za nadomestitev ogljikovih hidratov uporabljajo enoto za kruh. Za eno enoto kruha vzamemo količino izdelkov, ki vsebujejo 10 - 12 g ogljikovih hidratov.

    Dozirana telesna aktivnost
    Pri diabetes mellitusu prispeva k povečanju afinitete inzulinskih receptorjev, zmanjša se glikemija, vsebnost ketonskih teles in potreba po insulinu se zmanjša. Med fizičnim delom se poraba glukoze s strani delovne mišice poveča za skoraj 20-krat v primerjavi z obdobjem relativnega počitka. To je posledica sproščanja kateholaminov, ki povečajo hitrost glikogenolize in hitrost oksidacije maščobnih kislin v delujoči mišici in s tem povečajo učinkovitost izpostavljenosti inzulinu in izkoriščanje glukoze v skeletnih mišicah.
    Tako odmerjena telesna aktivnost pomaga zmanjšati raven glukoze v krvnem serumu kakava v obdobju vadbe in po njej. Študije so pokazale, da pri rednih telesnih naporih občutno znižamo raven glikoziliranega hemoglobina v krvi, izboljšamo profil lipidov, zmanjšamo telesno težo in tudi povečamo mišično maso.

    Zdravljenje s peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili
    Razlikujejo se naslednje skupine

    1. Zdravila, katerih delovanje je usmerjeno v zmanjšanje absorpcije glukoze v črevesju; vlaknine in vlaknine v obliki aditivov za živila; inhibitorji alfa glukozidaze (arkaboza, glukobaj, emiglitat, miglitol); guaremous, glukotard.
    2. Zdravila, ki neposredno spodbujajo tvorbo inzulina ali povečajo njegovo izločanje s povečanjem ATP in vplivajo na ATP občutljive kalijeve kanale, nato pa s spremembo potenciala B-celične membrane in odpiranjem kalcijevih kanalov vplivajo na tvorbo in sproščanje inzulina v krvni obtok. Poleg tradicionalnih zdravil iz generacije 1 in 2 sulfonilsečnine se uporablja tudi amaril - generacija 3, derivati ​​acilaminoalkilbenzojeve kisline - miglitinid (zdravilo HB699) in repaglinid (AG -EE623ZW) ter KAD-1229 ali nateglinid.
    3. Zdravila, ki potencirajo izločanje insulina: a) GLP-l (glukagonu podoben peptid-1)
    4. Insulinomimetične snovi: vanadij-vanadat in vanadil soli
    5. Zdravila, ki krepijo presnovo glukoze ne glede na inzulin: cink, mangan, magnezij, selen, živo srebro, kadmij, krom.
    6. Zdravila - potenciatorji delovanja insulina (povečana občutljivost na inzulin
      • fragmenti glitazanov-ciglitazona pri človeški STH
      • zaviralci hormonov protiinzulina

    Osrednji učinek pripravkov sulfonilsečnine na otoku trebušne slinavke je razložen s stimulacijo izločanja insulina, izboljšanjem občutljivosti celic B na glikemijo, kar vodi v izboljšanje izločanja insulina. Ugotovljeno je bilo, da B-celična membrana vsebuje receptor za sečnico sulfaniluree z visoko afiniteto, sestavljen iz dveh podenot. Kombinacija preparatov sulfonilsečnine z membranskimi receptorji B-celic ali metabolizem glukoze v B-celicah povzroči nastajanje ATP-ja s spremembo razmerja ATP-ja in ADP-ja v korist ATP-ja, ki ga spremlja zaprtje kalijevskih kanalov, občutljivih na ATP. Povišanje ravni znotrajceličnega kalija spodbuja depolarizacijo B-celične membrane, odpiranje volt-občutljivih kalcijevih kanalov in vnos Ca-ionov v celico in povečanje njegove koncentracije, kar posledično spodbuja sproščanje inzulina iz B-celic zaradi zimocitoze (eksocitoza).
    Pripravki sulfonilsečnine so specifični stimulanti za B celice izolacijskega aparata, povečujejo sproščanje inzulina iz trebušne slinavke.
    Poleg tega preparati sulfonilsečnine obnovijo fiziološko občutljivost celic B na glikemijo in so, kot kaže, nekakšen sprožilni dejavnik, na katerega na izločanje inzulina že vpliva glikemija.
    S / m pripravki imajo tudi učinek zunaj trebušne slinavke. Povečajo izkoristek glukoze v jetrih in mišicah s povečano tvorbo glikogena v njih, tj. izhod glukoze iz jeter se zmanjša, učinkovitost delovanja endogenega insulina pa se poveča. Pripravki sulfaniluree izboljšujejo interakcijo med receptorjem inzulin, povečajo število inzulinskih receptorjev in obnovijo transdukcijo signala po receptorju.