Rak ščitnice - simptomi in zdravljenje

Kaj je rak ščitnice? Vzroke, diagnoze in metode zdravljenja bo obravnaval v članku dr. Hitaryan A.G., flebolog z izkušnjami 30 let.

Opredelitev bolezni. Vzroki bolezni

Rak ščitnice je maligna tvorba, ki se pojavi zaradi pojava folikularnih, medularnih ali papilarnih celic v tkivih ščitnice..

V zadnjem času je ta bolezen veljala za precej redko onkopatologijo. Toda v zadnjih 10-15 letih se je vse več ljudi začelo obračati na zdravstvene ustanove o tej kršitvi, pri čemer doma opažajo njene nevarne in moteče lastnosti. V zvezi s tem se je število primerov diagnosticiranega raka ščitnice v zadnjih 12-18 letih povečalo za 7%. Strokovnjaki navajajo teorije, da je to posledica uporabe ultrazvočnih diagnostičnih metod, ki omogočajo zgodnje odkrivanje malignomov ščitnice, ki so prej ostali neopaženi. [1]

Zdaj pojavnost raka ščitnice znaša 2-3% vseh malignih novotvorb na drugih lokacijah.

Rak ščitnice pogosto prizadene ženske, stare 40-65 let. Pri moških je ta patologija štirikrat manj pogosta kot pri ženskah. Pri otrocih je ta vrsta raka redka..

Po katastrofi v Černobilu se je število primerov raka ščitnice večkrat povečalo, zlasti med otroki, saj je njihova ščitnica veliko bolj nagnjena k kopičenju škodljivih kemičnih spojin, in sicer radioaktivnega joda. Če ni izpostavljenosti radioaktivnim snovem, se zaradi povečanja starosti poveča pojavnost ščitničnega raka. [2]

V skupino tveganj so ljudje z difuznim strupenim goiterjem. Torej, glede na rezultate raziskav različnih zdravstvenih ustanov ta patologija povzroča 86% vseh primerov raka ščitnice.

Posvetite več pozornosti svojemu zdravju ne le bolnikom z razpršenim strupenim goiterjem, temveč tudi ljudem z naslednjimi značilnostmi:

  • simptomi različnih kroničnih vnetnih procesov v ščitnici;
  • tumorji (vključno z benignimi) ali dolg vnetni proces v reproduktivnem sistemu in mlečnih žlezah pri ženskah;
  • adenoma ščitnice ali cistadenoma, ki velja za predrakavo stanje žleze;
  • dedna nagnjenost k raku, tumorjem z notranjim izločanjem ali disfunkcijo;
  • različne dedne genetske spremembe ščitnice;
  • hormonske spremembe v telesu v povezavi z nosečnostjo, dojenjem, hormonskim popuščanjem ali menopavzo;
  • prisotnost slabih navad, zlasti kajenja. [4]

Ločeno je treba omeniti, da vzroki za nastanek bolezni vključujejo vpliv rentgenskega ali radioaktivnega sevanja na celotno človeško telo ali glavo in vrat. To še posebej velja za otroke in mladostnike..

Negativni dejavniki, ki povečujejo tveganje za rak ščitnice, vključujejo delovne pogoje, povezane s težkimi kovinami in hlapi. Toda največja nevarnost nastanka malignega tumorja žleze se pojavi, ko se vsi zgoraj navedeni dejavniki združijo skupaj, kar vpliva na človeško telo čim bolj negativno. [5] [6]

Simptomi raka ščitnice

Glavna merila za potek ščitničnega raka so zameglitev klinične slike, odsotnost nežnosti vozlišč med palpacijo, zgodnje širjenje metastaz v bezgavkah in drugih organih in tkivih (ne pri vseh oblikah te patologije).

Na začetni stopnji bolezni bolniki opažajo pojav nodularnih tvorb na vratu v območju štrlečega dela ščitnice ali povečanje bezgavk materničnega vratu. Sčasoma pride do povečanja tumorja žleze, zaradi česar se začnejo pojavljati drugi simptomi bolezni.

Začetni simptomi raka so skoraj neznani. Tako pri moških kot pri ženskah so podobni znakom prehlada. Ti lahko vključujejo naslednje manifestacije:

  • prisotnost edema na vratu v žlezi;
  • boleče občutke, katerih lokalizacija se širi od spodaj navzgor;
  • težave s požiranjem, pa tudi težave z dihanjem v obliki napadov astme, zasoplost in paroksizmalni kašelj;
  • hripavost in hripavost glasu, ki se pojavita zaradi dejstva, da veliko žlezno vozlišče stisne grk;
  • občutek tujega telesa v grlu.

Pri ženskah z rakom ščitnice se pojavijo naslednji značilni simptomi:

  • hitro pridobivanje ali izguba teže;
  • nepričakovan videz slabega razpoloženja brez očitnega razloga;
  • krhkost in izpadanje las;
  • povečana suhost kože;
  • bolečine na območjih različnih sklepov;
  • nestabilnost krvnega tlaka;
  • glasovna sprememba;
  • vročinski napadi;
  • zmanjšan libido;
  • videz povečanih bezgavk na vratu;
  • videz majhnega tesnila v vratu;
  • odvračanje pozornosti in okvara spomina;
  • nespečnost;
  • utrujenost.

Moški z rakom ščitnice imajo tudi svoje specifične simptome:

  • hitra sprememba razpoloženja;
  • slab spanec;
  • zvišan krvni tlak;
  • razdražljivost;
  • tremor rok;
  • erektilna disfunkcija;
  • dispneja;
  • pogostejše uriniranje;
  • odkrivanje gostih vozlišč v vratu med palpacijo;
  • vnetje vratnih bezgavk. [7]

Največji delež takšnih simptomov je povezan s prisotnostjo vozlišča ščitnice, ki je v 90% primerov benigni. Če želite izključiti raka žleze, če najdete vozličke na njenem območju, se morate posvetovati s specialistom. [3] [8]

Patogeneza raka ščitnice

Razlogi, ki vodijo do razvoja ščitničnega raka, niso popolnoma razumljeni, vendar je vodilna vloga pri pojavu te patologije dana vplivu ionizirajočega sevanja (z zunanjo izpostavljenostjo ali vnosu radioaktivnega joda), oslabljenemu imunsko-nevro-endokrini aparaturi in pomanjkanju joda v telesu.

Ionizirajoče sevanje močno vpliva na pretvorbo zdravega ščitničnega tkiva v maligno na dva načina:

  • primarna sprememba DNK - je pomemben vidik pri tvorbi malignih tkiv;
  • zmanjšanje funkcije ščitnice zaradi obsevanja, napredovanje njene insuficience in nenehno spodbujanje ščitničnega stimulirajočega hormona - vodijo do spontane hiperplazije tkiva žleze, nastanka vozlišča in njegove preobrazbe v rakavega tumorja. [9]

Strokovnjaki predlagajo, da maligni tumorji ščitnice nastanejo zaradi dishormonalne transformacije. Torej, neuspeh tvorbe hormonov v železu vodi do povečanega izločanja hormona, ki stimulira ščitnico. Poveča stimulacijo ščitnice, kar vodi v pojav maligne novotvorbe v njej. Opazovanja in študije potrjujejo, da lahko dolgotrajno jemanje ščitničnega stimulirajočega hormona povzroči preoblikovanje zdravih tkiv žlez v maligna. [9] [10]

Na splošno imajo novotvorbe ščitnice svoje razvojne značilnosti in določene zakone rasti. Ker niso koraki enega samega procesa, je njihov videz verjetno povezan s celicami z visokim rastnim potencialom, ki se nahajajo v foliklih ščitnice. Te celice tvorijo lokalno prevladujoče žarišča, ki imajo verjetno papilarno strukturo. Bodisi ostanejo asimptomatske skozi celotno življenje osebe ali se zaradi določenih dejavnikov spremenijo v tumor. V zadnjem času so se začele pojavljati informacije o visoki incidenci latentnega raka ščitnice. [enajst]

En sam kriterij za nastanek tumorjev katerega koli organa, vključno s ščitnico, je sprememba procesov normalne celične proliferacije - razmnoževanje tkiva s celično delitvijo.

Dokazano je, da pod vplivom notranjih dejavnikov pride do aktivacije in rasti ščitničnih celic. Tako hormon, ki stimulira ščitnico, sproži rast tirocitov po poti adenilat ciklaze za prenos hormonskega signala. Skupaj s ščitnično stimulirajočim hormonom delujeta inzulin in IGF-1 (inzulinu podoben rastni faktor). Torej, v tkivu ščitnice, odvzetem med operacijo pri bolnikih z rakom ščitnice, so ugotovili bistveno višje vrednosti IGF-1. Domnevno je to posledica dejstva, da ščitnično stimulirajoči hormon poveča inzulin-inducirano avtofosforilacijo IGF-1 receptorjev v tirocitih in aktivira ne samo adenilat ciklazo, ampak tudi C-pot fosforilaze. Vključitev fosforilaze C povzroči diacilglicerol in inozitol trifosfat, kar vodi v povečanje koncentracije znotrajceličnega kalcija in s tem prebudi celično proliferacijo. Nenadzorovana rast celic vodi v malignost, kar se kaže z znižanjem ravni stabilnega joda v tkivu ščitničnega tumorja. [10] [11] [12]

V zadnjem času so se začeli pojavljati podatki o udeležbi genov onkogena in supresorjev tumorjev v mehanizmih za razvoj raka. Onkogeni so del genoma, ki je običajno v "spalnem" ali "tihem" stanju. Njihova vključitev se lahko pojavi zaradi mutacij, kar vodi v nenadzorovano rast celic. [trinajst]

Razvrstitev in stopnje razvoja raka ščitnice

Ločimo štiri glavne histološke vrste raka ščitnice:

  • Papilarni rak. Ta oblika se pojavi v 60-70% primerov. Vključuje možnosti z mikrofokusi (vključki) folikularnega raka. Počasi napreduje in je skoraj asimptomatska. Metastaze v druge organe in tkiva so redke. Rak te vrste se dobro poda k zdravljenju, ko ga odkrijemo v zgodnjih fazah. Smrtnost je precej nizka. Zaradi patološke rasti celic se v tkivu drugih organov razvije tumor ali cista.
  • Folikularni rak. V nasprotnem primeru se imenuje Hürtle Cell Cancer. Ta vrsta bolezni predstavlja 20-30% primerov. Po statističnih podatkih ga najdemo pri enem od 10 bolnikov. Še več, starejši ljudje pogosto trpijo za folikularnim rakom. Pomembna značilnost te vrste bolezni je kalitev malignega tumorja v krvni žili.

Folikli se spremenijo v maligne celice in povzročijo nastanek raka in pojav prvih kliničnih znakov. Pri ženskah in moških jih je zaradi počasnega poteka bolezni precej težko prepoznati. Povečana ščitnica med palpacijo je dobro otipljiva, pojavijo se bolečine in nelagodje.

Rezultati prognoze niso tako optimistični kot pri papilarni obliki ščitničnega raka. Število smrti je odvisno od tega, kako hitro rak napreduje. Metastaze so agresivne narave in lahko prodrejo v različne organe in tkiva. [11] [12] [13] [14]

  • Medularni rak. Pojavi se v 5% primerov. Zanj je značilen agresiven potek. Patologija se začne v celicah C, ki nadzorujejo sintezo kalcitonina. Metastaze se pojavijo v bezgavkah vratu. Smrtnost bo odvisna od tega, kako agresivno napreduje bolezen. To vrsto raka je težko razlikovati, težko je izbrati tudi pravo zdravljenje. To je posledica zapletenega poteka bolezni..
  • Nediferencirani (anaplastični) rak. Pojavi se v 5-10% primerov in se odkrije zelo redko. Zanj so značilne visoke stopnje rasti, težko jih je zdraviti. stopnja umrljivosti je visoka. V mikrobioloških študijah se maligne oblike celic zelo razlikujejo od zdravih celic. Ta vrsta raka se začne iz diferencirane oblike, redkeje od goiterja. Rast tumorjev je hitra.

Rak ščitnice je razdeljen tudi na štiri stopnje:

  • I stadij - tumor se razvije znotraj žleze, zunanja kapsula žleze se na noben način ne spremeni, klinični znaki praktično niso;
  • II stadij - tumor raste in prodira skozi kapsulo žleze, pri čemer spremeni svojo obliko, maligne celice vstopijo v bezgavke, pojavijo se lahko otekline v žlezi in hripavost glasu.
  • III stadij - tumorske metastaze presegajo meje kapsule, bolečina v žlezi;
  • Stadij IV - tumorske metastaze prodrejo v druge organe in tkiva, pojavijo se različni klinični manifestacije, odvisno od tega, v kateri organ so maligne celice prišle. [13] [14] [15] [16]

Zapleti raka ščitnice

Glavno zdravljenje raka ščitnice je operacija, med katero ni mogoče izključiti zapletov. Razdeljeni so v dve skupini - specifični in nespecifični zapleti.

Nespecifične vključujejo krvavitev, suppuration, včasih pojav edema. Tudi če se pojavijo te težave, so dobro odpravljene..

Specifični pooperativni zapleti vključujejo:

  • Hipoparatiroidizem. Zaradi nezadostnosti obščitničnih žlez, ki sodelujejo pri vzdrževanju normalnega stanja metabolizma kalcija in fosforja, presnova kalcija in fosforja ne uspe. To vodi v pomanjkanje kalcija, kar ima za posledico bolnike s tako imenovanimi "goosebumps" ali gosjimi izboklinami. Tak zaplet se razvije v 50% primerov in je neposredno odvisen od tehnike izvedbe kirurškega posega..
  • Poškodba laringealnega ponavljajočega se živca. Če je med operacijo živec poškodovan, se lahko pojavijo nadaljnje spremembe glasu, do popolnega izginotja. Tak zaplet se pojavi v 20% primerov. Poškodbe živcev lahko odkrijemo z laringoskopijo. Nevarnejši zaplet je dvostransko poškodovanje ponavljajočih se živcev, zaradi česar lahko pride do dihalne disfunkcije.
  • Oteklina ali travma glasilk. Takšni zapleti vodijo do spremembe glasu, katere obnovitev se pojavi po 3-5 mesecih.
  • Poškodba dodatnega živca. Pogosto se ta poškodba pojavi pri izvajanju radikalne limfadenektomije. Takšna poškodba se pojavi v približno 17% primerov [17] in vodi v atrofijo trapezijske mišice, zaradi česar pride do motenj v motorični aktivnosti ramenskega sklepa. V najtežjih primerih lahko ta zaplet vodi do invalidnosti pacienta.
  • Hipotiroidizem Ta zaplet izvira iz imenovanja hormonskega nadomestnega zdravljenja, ki vključuje jemanje ščitničnih hormonov. Kot rezultat tega pride do inhibicije rasti preostalih patoloških celic, kar vodi k preprečevanju razvoja znakov hipotiroidizma - nezadostne funkcije ščitnice.

Drugo zdravljenje raka ščitnice je uporaba radioaktivnega joda, pri katerem lahko pride do akutnih in oddaljenih zapletov..

Akutni zapleti vključujejo:

  • alergijske reakcije na jod in intoksikacijo pacienta;
  • atrofija testisov z razvojem aspermogeneze - opažena pri 50% bolnikov, ki so prejeli velike odmerke joda-131;
  • edem možganske in hrbtenjače - možen, če proces metastaze uspe priti v možgane;
  • amenoreja in dismenoreja pri ženskah (pomanjkanje menstruacije ali pojav bolečine pred in med menstruacijo);
  • možen pojav ščitnične krize dva tedna po operaciji zaradi sproščanja hormonov iz malignih celic;
  • penetracija metastaz v pljuča s poznejšim pojavom travmatične pljučnice;
  • postradiacijski cistitis (redko)
  • mumps.

Dolgotrajni zapleti trenutno niso popolnoma razumljeni. Dobro pa je znano, da zdravljenje z radioaktivnim jodom ne vpliva negativno na potomce ljudi s ščitničnim rakom. [osemnajst]

Diagnoza ščitničnega raka

Rak ščitnice se nanaša na tiste tumorje, ki se dobro odzivajo na zdravljenje: s pravočasno diagnozo je stopnja preživetja skoraj 100%.

Glavna naloga specialistov je razlikovati benigne novotvorbe od malignih.

Diagnoza ščitničnega raka vključuje naslednje metode:

  • Palpacija ščitnice. Ta študija je najpreprostejša in najbolj dostopna metoda za določitev tumorja. Z njegovo pomočjo je mogoče zaznati formacije velikosti 1 cm ali več. Občutek območja ščitnice omogoča presojo konsistentnosti tvorbe in omogoča prepoznavanje povečanih bezgavk.
  • Laboratorijske raziskave. Diagnoza ščitničnega raka po kazalnikih splošnega krvnega testa je zelo redka, saj ta študija že dolgo ne daje nobenih rezultatov, ki bi kazali na prisotnost tumorja. Določitev ravni kalcitonina in prisotnosti tumorskih markerjev nam omogoča presojo medularnega tipa raka žleze. Za ovrednotenje rezultatov terapije je potrebna analiza tiroglobulina. Po kirurškem zdravljenju spremljajo raven ščitničnega stimulirajočega hormona (TSH), trijodotironina (T3) in tiroksina (T4).
  • Postopek ultrazvoka. Ta metoda je ena glavnih pri določanju tumorja. Omogoča vam določitev lokalizacije neoplazme, njene oblike, velikosti in drugih parametrov.
  • Biopsija ščitnice. Zbiranje celic iz "sumljivega" dela žleze velja za najbolj natančno metodo za postavitev diagnoze. Glede na to študijo je mogoče presoditi, kakšno vrsto raka je imel pacient in katera možnost zdravljenja bi bila optimalna.
  • Slikanje z magnetno resonanco. Vizualizacija ščitnice s pomočjo elektromagnetnega polja v celoti vam omogoča, da presodite stanje organa. Prednost te metode je, da bolnik ni izpostavljen škodljivim vplivom ionizirajočega sevanja.
  • Pregled z računalniško tomografijo. Slojevite slike ščitnice lahko zagotovijo veliko podatkov o bolezni in dajo sliko metastaz (če se ta postopek začne). [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]

Zdravljenje raka ščitnice

Danes obstaja več načinov zdravljenja raka ščitnice:

  • izvajanje kirurškega posega;
  • uporaba zdravil radioaktivnega joda;
  • imenovanje hormonske terapije;
  • kemoterapija in sevalna terapija.

Poleg tega uporaba kombiniranih režimov zdravljenja, ki vključujejo dve ali več metod, mnogokrat poveča stopnjo ozdravitve bolnikov s to boleznijo. [18] [19]

Preden se odločite za določeno metodo zdravljenja, je treba upoštevati vrsto neoplazme, njeno stopnjo in oceno splošnega stanja pacienta.

Najpogosteje se v boju proti raku ščitnice zatečejo k operaciji odstranitve ščitnice - tiroididomiji. Lahko je popolna in subtotalna (delna).

Če odkrijemo raka 1-2 stopinje, ko je tumor v enem režnjah žleze in ne presega svojih meja, se prizadet reženj odstrani skupaj z prerezom in sumljivimi predeli drugega režnja, če obstaja.

Na stopnjah 3-4 bolezni se zatečejo k totalni tiroidektomiji z obvezno odstranitvijo regionalnih bezgavk in podkožne maščobe.

Skupaj s kirurškim posegom izvaja tečaj terapije z radioaktivnim jodom I-131, pod vplivom katerega pride do uničenja rakavih celic. Ta postopek vam omogoča, da ustavite proces metastaz v pljučih in lahko privede do njihovega popolnega izginotja..

Sevalna terapija pomaga tudi pri odpravljanju malignega tumorja z delovanjem nanj z beta, gama in rentgenom. Ta metoda zdravljenja se uporablja po delni ali popolni odstranitvi ščitnice, da uniči maligne celice, ki ostanejo v telesu po operaciji. Včasih se radiacijsko zdravljenje uporablja za zmanjšanje velikosti tvorbe in upočasnitev njene rasti. To se običajno opravi pri bolnikih z neoperabilno vrsto raka, da bi olajšali njegovo stanje..

Kemoterapija v boju proti raku ščitnice ni vedno učinkovita, zato se ta vrsta terapije uporablja redko. Kemoterapija se izvaja v primeru odpornosti tumorja na druge metode zdravljenja in z obsežnim metastaznim postopkom. [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

Napoved Preprečevanje

Prognozo je mogoče najbolj natančno oceniti šele po določitvi stopnje bolezni, pridobitvi informacij o tem, kako je začelo zdravljenje, in tudi glede na rezultate histološkega pregleda neoplazme. Če lahko raka diagnosticiramo v zgodnjih fazah razvoja in narava malignosti tumorja ni izražena, potem odstotek okrevanja takih bolnikov doseže 80-90%.

Neugodna prognoza je zaznana z diagnozo "Anaplastična oblika raka ščitnice." V takih primerih je umrljivost bolnikov v šestih mesecih od začetka bolezni blizu 100%. Medularni rak ima tudi visoko stopnjo malignosti, ki je značilnost okrepljenega procesa metastaz v različne sisteme organov in tkiv, kar je tudi izjemno neugodno.

Folikularni rak ščitnice je značilen po ugodnejši prognozi v primerjavi z medularno obliko. Najbolj ugoden scenarij za razvoj in zdravljenje raka ščitnice je možen s papilarnim in mešanim rakom.

Napoved bolezni je odvisna tudi od starosti bolnika: pri odraslih z diagnozo raka ščitnice bo ugodnejša kot pri osebah, starejših od 65 let in mlajših od 25 let.

Preprečevanje ščitničnega raka vključuje odpravo pomanjkanja joda v telesu z uporabo jodirane soli in morskih sadežev.

Pomemben vidik preprečevanja bolezni je pravočasno in stalno spremljanje s strani endokrinologov. To je še posebej potrebno za ljudi s patologijo ščitnice in tiste, ki so v nevarnosti:

  • ljudje, ki živijo na območjih, kjer je pomanjkanje joda;
  • na katere vplivajo različne izpostavljenosti;
  • ljudje z anamnezo ščitničnega raka. [dvajset]

Vzroki in simptomi ščitničnega raka pri ženskah

V tem članku se boste naučili:

Onkologijo ščitnice razumemo kot maligno tvorbo v obliki vozlišč, ki se razvije iz celic epitelija organov.

Obstaja več vrst tumorjev:

Onkologija ščitnice ne velja za najpogostejšo obliko, v povprečju ta vrsta raka predstavlja približno 1% vseh vrst različnih organov. Najpogosteje so mu izpostavljene ženske, pa tudi ljudje, starejši od 40 let. Hkrati se z vsakim desetletjem tveganje za njen razvoj poveča za nekaj odstotkov.

Razlogi za nastanek onkologije

Kot pri večini drugih bolezni ima tudi rak ščitnice različne vzroke. V veliki nevarnosti so ljudje z goiterjem. Po študijah je vzrok 80% celotne onkologije tega organa. Poleg tega bi morale ženske in moški več pozornosti nameniti svojemu zdravju:

  • znaki kroničnih vnetnih procesov v ščitnici;
  • dolgotrajni vnetni procesi ali tumorske tvorbe (celo benigne) v reproduktivnem sistemu in mlečnih žlezah pri ženskah;
  • adenoma ščitnice ali cistadenoma, ki je predrakavo stanje;
  • dedna nagnjenost k raku, tumorjem z notranjim izločanjem ali disfunkcijo;
  • številna dedna genetska stanja ščitnice;
  • hormonske spremembe v telesu in stanja, povezana z njimi (nosečnost, dojenje, hormonsko odpoved, menopavza);
  • slabe navade, zlasti pri kajenju.

Ločeno črto je treba omeniti tudi možnost izpostavljenosti rentgenskemu ali radioaktivnemu sevanju na celotnem telesu ali predelu glave in vratu, zlasti za otroke in mladostnike. Poleg tega imajo delovni pogoji, povezani s težkimi kovinami in hlapi, negativen učinek, ki poveča tveganje za raka ščitnice. Največje tveganje pa predstavlja kombinacija teh dejavnikov..

Vrste raka

8 znakov bolezni

Najpomembnejši simptom ščitničnega raka je vizualni. V ščitnici se pojavi majhen vozlič, ki je jasno viden, zlahka palpiran. Neoplazma je lahko stabilna ali rahlo gibljiva. Na prvih stopnjah ta vozel ne povzroča bolečin, je elastičen na dotik. Naknadno izobraževanje raste, postaja gostejše.

V kombinaciji z drugimi znaki naraščajoče zgoščevanje pod kožo v ščitnici pri ženskah lahko kaže na njeno maligno naravo. Med njimi:

  1. Bolečine v vratu ali celo v ušesu.
  2. Povečane bezgavke v vratu.
  3. V grlu se pojavi "gruda", ki je ni mogoče pogoltniti.
  4. Hripav ali hripav glas.
  5. Težavno požiranje.
  6. Vztrajen kašelj neznanega izvora, tj. Ni povezan s prehladom ali alergijami.
  7. Zasoplost, zasoplost brez fizičnega napora.
  8. Otekle žile na vratu.

Ko ste našli pečat - ne paničite! Rak je le v 5% primerov, vendar se morate nemudoma posvetovati z zdravnikom, da to možnost zavrne. Izjema so ljudje, mlajši od 20 let, saj se do te starosti ne smejo pojaviti tesnila v organu. Pojav "ščipa" pri otroku v ščitnici je priložnost za nujno zdravljenje k zdravniku.

Vsako žensko, ki je opazila takšne znake in simptome raka ščitnice, bi vsekakor morali pregledati specialisti..

Tveganje ščitničnega tumorja

Pregled in diagnoza malignih bolezni

Ščitnico lahko preiskujemo s številnimi tehnikami. Nekateri od njih so precej učinkoviti za odkrivanje raka, drugi pa povsem neinformativni. Upoštevajte jih:

  1. Preučevanje funkcij žleze (hormonov) je najmanj dragoceno, saj je večina malignih tumorjev hormonsko neaktivnih. Samo 1% tumorjev ščitnice se lahko manifestira v hormonskih motnjah.
  2. Vizualni in ročni pregled pri zdravniku. V zgodnjih fazah lahko specialist sklene o prisotnosti maligne tvorbe na podlagi velikosti in hitrosti povečanja "udarca", njegove strukture, omejene mobilnosti, pa tudi gotra, ki se je že zgodil, pojava zadušitve in napetosti na tem področju. " Bolnik s papilarnim rakom ščitnice
  3. Postopek ultrazvoka. Omogoča zaznavanje prisotnosti novotvorb tudi najmanjših velikosti, katerih palpacija je s palpacijo nemogoča. Ta metoda ni primerna za določitev malignosti ali benignosti tumorja, vendar je najučinkovitejša z vidika preventivnih raziskav.
  4. Radioizotopni pregled ščitnice z radioaktivnim jodom. Ta pogosto uporabljena metoda omogoča, da se žarišče raka predstavlja kot okvara z veliko kopičenjem izotopa. Vendar pa ni mogoče razlikovati med "hladnimi" vozlišči. Ta raziskovalna metoda se uporablja tudi za diagnosticiranje metastaz na ščitnici, če so neoplazme sposobne kopičiti jod in je bilo prizadeto organsko tkivo pred tem kirurško odrezano.
  5. Punkcija (biopsija). Ta metoda je najbolj natančna pri diagnozi malignih in benignih vozlišč. Z njegovo pomočjo se pregleduje prizadeto tkivo, na podlagi katerega se sklepa o histološki obliki neoplazme, pa tudi o stopnji njegovega širjenja v telesu.
  6. Laringoskopija in bronhoskopija. Omogoča vam določitev stopnje poškodbe in sprememb v ponavljajočih se živcih larinksa in glasilk, preučite sapnik za širjenje metastaz in zožitev.

Rak ščitnice: simptomi in zdravljenje

Rak ščitnice je maligna nodularna tvorba, ki se lahko tvori iz epitelija posebnih značilnosti, folikularnega ali parafolikularnega (C-celic) tipa. Seveda se tvorijo v ščitnici..

Statistika pravi: približno 5% vozlišč ščitnice je malignih. Takšna bolezen zahteva najbolj radikalne terapevtske taktike..

Stopnja razširjenosti tega malignega tumorja doseže približno 1,5% obstoječih malignih tumorjev različnih lokalizacij. Po černobilski tragediji se je stopnja pojavnosti občutno povečala. Med otroki se je zelo razširila. Najpogosteje se ta bolezen ščitnice diagnosticira pri ženskah, ko so stare 40-60 let. To je skupno 3,5-krat bolj verjetno kot moški. V primeru sevanja je bolezen občutljiva na kopičenje snovi, kot je radioaktivni jod. Če ni dejstva učinka sevanja - je zdravstvena motnja najverjetneje bolj povezana s starostjo.

Značilnosti poteka bolezni, kot je rak ščitnice, so nejasnost in kontroverznost klinične slike..

Ne pozabite se tudi na:

neboleča palpabilna vozlišča,

prezgodnja metastaza na bezgavkah in tistih organih in celicah, ki se nahajajo v bližini.

Diagnoza veliko pogosteje razkrije benigne nodularne tvorbe v tem organu, katerih delovanje je povezano s proizvodnjo hormonov (90% -95% in 5% -10%). To kaže na potrebo po zanesljivi diferencialni diagnozi.

Znaki in simptomi ščitničnega raka

Bolniki se pritožujejo zaradi:

Nastanek nodularnih strdkov v ščitnici.

Označena povečanje vratnih bezgavk.

Večji kot je tumor, bolj očitni so simptomi. Nanašajo se na pritisk vratnih struktur:

Drugi simptomi raka ščitnice vključujejo:

opazno hujšanje.

Če je bolnik otrok, potem je bolezen razmeroma počasna in ugodnejša. Mladi bolniki, ki so bolni, imajo nagnjenost k limfogenim metastazam tumorja. Pri starejših odraslih je pogosto opaziti kalitev okoliških vratnih organov..

Vzroki za rak ščitnice

Prejšnje bolezni ščitnice so benigne:

Rak se razvije tudi kot posledica bolezni:

Ženski spolni organi.

Neposredno ščitnica in drugi endokrini organi - med bližnjimi sorodniki.

Tumorji in nehormonske bolezni dojk.

Škoda pri delu.

Huda duševna motnja.

Rak pogosto prizadene ljudi, ki živijo v krajih, kjer se širi endemični goiter. Pogosto takšna bolezen postane posledica doseganja določene starosti.

Vrste raka ščitnice

Tumorje ščitnice lahko razdelimo v dve veliki kategoriji - benigni in maligni. V prvi kategoriji so takšne enote, kot so folikularni in papilarni adenom.

Bolezen je razdeljena na več vrst:

papilar (povprečno 76%),

folikularna (povprečno 14%),

medularnost (v povprečju 5-6%),

nediferencirana in anaplastična (te vrste predstavljajo 3,5-4%).

Obstajajo precej redke sorte, ki vključujejo sarkom, limfom, fibrosarkom, epidermoid in metastatski rak. Njihov delež zavzema skupno 1-2% obstoječih malignomov ščitnice.

Medularni rak ščitnice

Medularni rak organa, kot je ščitnica, je tretja vrsta bolezni po razširjenosti (od 5 do 8%).

To je enostavno prepoznati z uporabo ustreznih statističnih podatkov. V primerjavi s papilarnimi in folikularnimi se lahko z izvornimi metodami nuklearstva pojavi medularni rak iz izvora, kot so parafolikularne celice. Z njihovim sodelovanjem se sintetizira hormon kalcitonin. Za presnovo ni potrebna, če jo primerjamo z vrednostjo drugih hormonov tega telesa. Sintezo tega hormona je priročno nadzorovano z ustrezno operacijo za spremljanje prisotnosti rakavih celic in možnega ponovitve.

To bolezen spremlja nizka pogostost ozdravitve v ozadju različnih primerov. Toda pri tej raznolikosti je učinkovitost metod zdravljenja še manjša. Desetletna stopnja preživetja doseže 90% - tukaj se rakave celice razvijejo samo v tem organu, v 70% se širi na bezgavke materničnega vratu. 20% v primerih z oddaljenimi metastazami.

Folikularni rak ščitnice

Folikularni tip ščitničnega raka je po statističnih podatkih druga najpogostejša oblika raka tega organa (

petnajst%). Pogosto se razvije pri otrocih, pa tudi pri bolnikih starejše starostne skupine, kar je nekoliko višje od statistike papilarnega karcinoma. Zanj je značilen bolj agresiven potek in po malignosti presega papilarni karcinom.

Zelo pomemben dejavnik ostaja starost. Pri bolnikih iz skupine, starejših od 40 let, je tumor bolj agresiven. Koncentracija radioaktivnega joda je izključena, kot pri mlajših bolnikih. V primerjavi s papilarnim karcinomom skoraj nič ne izniči kot posledica obsevalne terapije. Z vaskularno invazijo se stopnja umrljivosti zaradi folikularnega karcinoma poveča. V primeru folikularnega karcinoma lahko diagnosticiramo vaskularno invazijo (tumorsko tkivo preraste v krvno žilo).

V tem primeru metastaze prizadenejo oddaljene organe in lahko grozijo:

Pri bolnikih s folikularnim karcinomom se poškodbe bezgavk razvijejo veliko manj pogosto v primerjavi s papilarnim karcinomom.

Papilarni rak ščitnice

Najpogosteje se pojavi papilarni rak ščitnice. Ta oblika se diagnosticira pri 85% vseh malignih patologij ščitnice. Pri ženskah se papilarni rak ščitnice pojavi trikrat pogosteje. Praviloma se diagnosticira pri osebah, starih 30-50 let. Praviloma zgodnjo fazo papilarnega raka odkrijemo s palpacijo ali ultrazvokom.

V 30% ta tvorba po operaciji zajame vratne bezgavke. Praviloma papilarni rak ščitnice preide v metastaze v kosteh in pljučih. Kompleksnost diagnoze je povezana s počasnim razvojem te bolezni.

Papilarni rak ščitnice zdravimo dokaj varno. V tem primeru je priporočljiva njegova zgodnja diagnoza. Navedena je kirurška metoda, to je tiroidektomija..

Kapilarni rak ščitnice

Kapilarni rak lahko zajame različne reže ščitnice. Ima več stopinj. Pogosto se diagnosticira po operaciji na organu. Ločimo lahko sočasne bolezni, med katerimi - hipertenzija, kalkulični holecistitis, deformirajoča osteoartroza kolenskih sklepov, eksogena-ustavna debelost v različnih fazah, kronični atrofični gastritis.

Terapija z radioaktivnim jodom je veja nuklearne medicine. Zasnovan je posebej za zdravljenje papilarnega raka ščitnice. Ne more ublažiti simptomov drugih rakov ščitnice..

Upoštevati je treba: mnogi pogosto napačno poskušajo najti informacije o kapilarnem raku ščitnice na internetu. Ne obstaja in ga običajno imenujejo papilarni rak.

Anaplastični rak ščitnice

Anaplastični rak ščitnice je priznan kot najredkejši. Znese 0,5 - 1,5%. Medtem je to najtežja oblika v tem primeru..

Ta oblika ima takšne razlike kot najnižja stopnja strjevanja. V 3 letih je preživelo le 10% bolnikov z diagnozo anaplastičnega raka ščitnice. Praviloma lahko bolnik po identifikaciji živi le eno leto.

Anaplastični rak spada v diferencirane oblike in lahko izvira celo iz goiterja. Pogosti so primeri, ko se mu diagnosticira šele po večjem številu let (več kot 20) po tem, ko je bil bolniku dodeljen obsevanje. Če odkrijemo prisotnost metastaz na območjih vratnih bezgavk, lahko govorimo o pogostem pojavu recidivov in visoki smrtnosti.

Ta patologija je drugačna v tem, da se praviloma manifestira precej opazno. Bolnika zna prepoznati sam ali nekdo od bližnjih sorodnikov, nekdo od pozoren drugih, saj je otekanje na vratu precej opazno. Samemu bolniku je jasno: oteklina raste dobesedno pred očmi, v nekaj dneh, v daljšem primeru - tednih. Pri dirigiranju občutka ga je enostavno razlikovati po veliki velikosti in gostoti. Tumor zelo hitro raste. Vsak dan se njegova velikost povečuje.

Anaplastični rak zajame sosednja tkiva in organe, kar daje metastaze na območje vratnih bezgavk in tiste organe, ki se nahajajo na določeni razdalji, ne izključujejo pljuč in kosti. Ko odkrijemo to bolezen, začne tumor v 25% primerov rasti v sapnik. V skladu s tem pogosto pri bolnikih s podobno diagnozo obstaja potreba po traheostomiji.

Ko je diagnoza postavljena pri 50% bolnikov, odkrijemo metastaze na pljučih. Ta vrsta raka raste zelo hitro v tistih vratnih organih, ki veljajo za vitalne. Se pravi, med diagnozo že postane neoperabilna. Tudi uporaba najintenzivnejše terapije - hiperfrakcioniranega sevanja, kemoterapije in kirurškega posega je neučinkovita.

Stadiji raka ščitnice

Razumevanje, kako daleč se je tumor razširil, je zelo pomembno. Za določitev načinov zdravljenja so določene stopnje ščitničnega raka. To je mogoče storiti po diagnozi bolezni in izvedbi dodatnih študij. To pomaga ugotoviti, kako pogoste so rakave celice, ali obstajajo metastaze na druge dele telesa..

Stadija bolezni ostaja ključnega pomena pri načrtovanju ustreznega zdravljenja ali operacije. Ta rak ni vodilni v kategoriji malignih patologij. Toda njegove posledice so lahko nevarne. Diagnoza je v tem primeru precej natančna, vendar se kljub temu v zadnjem desetletju povečuje pojavnost. Poleg tega se bolezen odkrije na začetku poznejših faz, ko se zdi uspešno zdravljenje oz. Velika težava so simptomi. V zgodnjih fazah skoraj ni. Pacient se posvetuje s specialistom, ko je bolezen pridobila zanemarjeno obliko.

1. stopnja raka ščitnice

Rak ščitnice 1. stopnje je majhen tumor. V premeru ne presega 2 cm. Njegova lokacija je znotraj žleze. Pacient je sposoben neodvisno zaznati majhen pečat.

2. rak ščitnice

Rak ščitnice 2. stopnje prepozna po povečanem tumorju (do 4 cm), vendar je še vedno znotraj kapsule.

Od simptomov - rahlo nelagodje, tvorbo je mogoče občutiti in videti. Če se zdravljenje začne v tej fazi, bo v 95% primerov uspešno.

3. stopnja raka ščitnice

Rak ščitnice 3. stopnje pridobi velikost, ki presega 4 cm. Simptomi postanejo zelo izraziti. Zaradi dejstva, da tumor stisne sosednje organe, zlasti sapnik, je požiranje oteženo. Zaradi fizičnih naporov pride do kratke sape, diagnosticirati lahko napad astme..

Kot posledica stiskanja požiralnika se pojavi disfagija. Zaradi poraza ponavljajočega se živca je gibljivost glasovnih gub oslabljena. To vodi v hripavost ali hripavost. Toda obstajajo časi, ko spremembe v glasu niso zelo izrazite. Potem je lezijo mogoče zaznati le z laringoskopijo. Na tej stopnji se bo povečala velikost regionalnih bezgavk.

4. stopnja raka ščitnice

Rak ščitnice 4. stopnje lahko prepoznamo po poslabšanem stanju pacienta. Sosednje organe in tkiva pokriva tumor, njegove metastaze pa zlahka najdemo v sistemih pljuč, kosti, požiralnika itd..

Klinične manifestacije bodo odvisne od tega, v kakšnem organu so metastaze prizadete. Če se je dotaknil pljuč, so značilni napadi kašlja in pojav krvi v sputumu. Če so prizadeti možgani, se pojavijo neustavni glavoboli.

Simptomi stopnje 4 so naslednji:

neškodljivo hujšanje,

Kako prepoznati raka ščitnice?

Za potrditev diagnoze so potrebni nekateri testi. Prej je opredelitev delovanja ščitnice veljala za osnovno merilo. Če so jih kršili, je prišlo do bolezni. Toda raka ščitnice ni mogoče diagnosticirati na ta način. Po statističnih podatkih se delovanje hormonov glede na prizadeti organ izrazito spremeni, njihova aktivnost kaže 1% tvorb ščitnice.

Ko se bolezen samo aktivira, jo prepoznamo po njenem povečanju, majhnem tumorju, ki se pojavi v enem od organskih reženj. Zanj so značilni nekateri občutki:

vprašanje mobilnosti,

organ, ki ga prizadene patologija, kot da ga nekaj stisne,

Obstaja več klasičnih metod za diagnosticiranje te bolezni:

Medicinska ustanova bo ponudila radioizotopski pregled. To ni najboljša metoda, ne bo pomagalo ugotoviti, kakšna patologija je - benigna ali maligna. Ta metoda je postala dragocena za diagnozo metastaz razvijajoče se bolezni, saj imajo sposobnost kopičenja zdravil, ki vsebujejo jod..

Biopsija punkcije vam omogoča, da v zdravstvenih pogojih najbolj natančno diagnosticirate benigne in maligne vozle organa, ko se vzdržuje razlika. To je najboljša priložnost za pridobitev natančnih podatkov o prisotnosti histološke oblike tumorja. Prav tako z njegovo pomočjo ugotovijo, kako je tumor zrasel.

Obstajajo primeri, ko je diagnoza bolezni zapletena - potem je smiselno, da se zatekamo k histološki podlagi analize, študije, ko se operacija že izvaja. Na podlagi podatkov, ki jih je mogoče dobiti, naredijo veliko koristnih zaključkov - o potrebi po medicinskem posegu, njegovem obsegu itd..

Za določitev stopnje poslabšanja stanja ponavljajočih se živcev je mogoče številne metode:

Laringoskopija Če se je že razvila patologija glasilke, kot je paraliza, lahko rečemo, da je prizadet glavobol.

Bronhoskopija Če želite ugotoviti stanje sapnika in ugotoviti, koliko je zožen, dovolj bronhoskopije.

V nekaterih primerih se je smiselno obrniti na pomoč radioloških instrumentov:

Pri diagnostičnem postopku, kot je pnevmografija ščitnice, je naloga določiti velikost tumorja.

Uporaba angiografije, slika motnje vaskularne motnje

Lahko se predpiše postopek, kot je rentgen sapnika, ki mu sledi kontrastno odkrivanje stanja požiralnika na osnovi barija - to pomaga ugotoviti, kakšen pacient ima pritisk ali koliko se začne kalitev tumorja.

Pomemben pomen pri diagnozi je dodeljen ultrazvočnemu pregledu (ultrazvok) telesa, kljub nasprotujočemu odnosu do te metode. Omogoča - vendar z nekaterimi težavami - razlikovanje raka. Toda to ne zmanjšuje njegove varnosti. Ta metoda daje odlične vizualne rezultate. To pojasnjuje, zakaj se to novo orodje uporablja kot učinkovita tehnologija za preventivne preglede bolnikov iz tako imenovane kategorije "visokega tveganja". Ultrazvok je najboljši način za razumevanje, ali so se tvorile nodularne strukture ščitnice, če jih ne bi bilo mogoče zaznati s palpacijo..

Prognoza bolezni

Napoved malignega tumorja ščitnice mora biti dobro utemeljena. To je mogoče s pomočjo preprostih raziskav. Žal to ne pomaga veliko, če sumimo na raka. Manj kot 1% tumorjev ščitnice je lahko obdarjeno s hormonsko aktivnostjo..

Na določeni stopnji je diagnoza precej preprosta, v tem primeru lahko dobite z identifikacijo povečanja tumorja ene od žlez. Klinična slika temelji na morfološki zgradbi tumorja.

Za visoko diferencirane je značilna počasna rast, pogosto - ne da bi prišlo do okvarjenega delovanja žlez. Vredno je biti pozoren na:

hitra rast vsakega obolelega vozlišča, zlasti pri moških (palpacija prinaša bolečino, tvorba se zdi gosta, hribovita, brez jasnih meja),

rast bezgavk na vratu (palpacija prinaša občutek nebolečnosti, so gosta, spojena skupaj),

znaki, značilni za stiskanje mediastinuma, regije debla simpatičnega živca,

simptomi prehoda na hrustanec grla, sapnik (disfagija, hripavost, požiranje je težko, kot je govor).

Pomembni so tudi nekateri laboratorijski parametri. Torej, prisotnost rahle levkocitoze je značilna za psevdo vnetno obliko, ESR ostane normalen ali rahlo povečan itd..

Zdravljenje raka ščitnice

Za določitev taktike zdravljenja je potrebno določiti histološko naravo tvorbe, stopnjo njegove agresivnosti, število obolelih celic, starost itd. Za določitev teh podatkov je treba vsak primer preučiti posebej, saj vedno obstaja prostor za kakršne koli lastnosti v mejah možnih.

Tiroidektomija. Če govorimo o radikalnem zdravljenju - v tem primeru prepoznajo tiroidektomijo bezgavk in vlaknin v vratu (poenostavljeno povedano - njihovo odstranitev). Tako da v otroštvu obstaja možnost, da se izognemo kasnejšim endokrinim motnjam - ohranijo majhno količino prizadetega območja ščitnice (podobna operacija se imenuje subtotalna tiroidektomija).

V primeru nepravočasne diagnoze pred operacijo se včasih izvede minimalno posredovanje. To pomeni, da je ponovna operacija neizogibna, ko je organiziran radikalen volumen z obsevanjem. Ta postopek se izvaja v pred- ali pooperativni fazi. Če se razvije določena situacija, je bolje uporabiti drugo metodo - sistemsko. Najprej bo potrebna primarna terapija gama za primarni tumor, ki se razširi tudi na regije regionalnih metastaz v predelu vratu. Nato se zatečejo k tehniki, ki predstavlja radikalen kirurški medicinski poseg.

Hormoni. Če se hipotiroidizem razvije po odstranitvi žleze s kirurško metodo, je treba predpisati ščitnični hormon v obliki zdravila za življenje. Znano je tudi, da proizvodnja zdravil, ki stimulirajo ščitnico, zavira z zdravili..

Radioaktivni jod. Edinstvene značilnosti razvoja bolezni štejejo za možnost aktivnega zdravljenja v zvezi z metastazami na oddaljeni lokaciji. Če govorimo o drugih organih, v katere se lahko metastazirajo, zlasti večkratni, je radikalen učinek kontraindiciran.

Metastaze patologije, kot je rak ščitnice, je mogoče enostavno zdraviti z medicinskim orodjem, kot je radioaktivni jod. Pokaže se natančno na oddaljenih metastazah, skoraj popolnoma izginejo. To ni panaceja, toda s pomočjo radioaktivnega joda se lahko stanje bolnika z rakom ščitnice znatno izboljša..

Kemoterapija, sevanje in traheostomija. Ko se diagnosticirajo oblike še posebej pogostega raka ščitnice, se zatečejo k paliativnim metodam, kot sta sevalna terapija ali kemoterapija. Potem pride faza, ko je sprejemljiv traheostomija (operacija z odpiranjem sapnika in vstavitvijo posebne cevi v lumen za obnovitev dihanja). Če je bolnik že dosegel posebej nevarne stopnje, se morate spoprijeti z zelo motečim sindromom. Povezan je z občutkom stiskanja sapnika. Potem je treba operacijo izvesti čim prej. V nasprotnem primeru se napadi astme začnejo s tveganjem za asfiksijo. Tehnično si lahko predstavljamo kot izjemno zapleteno, saj tumorski niz služi kot ovira za sapnik.

Invalidnost raka ščitnice

Rak ščitnice je bolezen, ki se je je težko znebiti z eno metodo zdravljenja. Potrebna je kombinacija več tretmajev. V to kategorijo spadajo kirurgija, radioterapija z radioterapijo, radioterapija. Po zdravljenju bolnik potrebuje vseživljenjsko hormonsko terapijo, katere namen je izpolniti potrebe telesa po hormonih. Pogosto bolnik raje opusti potrebno stopnjo, saj verjame, da bo to vodilo v invalidnost. Toda to ni oteževalni dejavnik in takšna je metastaza pri raku ščitnice.

V skupini III je treba diagnosticirati naslednje:

zmerni hipotiroidizem;

disfunkcija ramenskega sklepa.

Skupina II je dana tistim, ki trpijo zaradi:

dvostranska poškodba ponavljajočega se živca.

hipoparatiroidizem II stopnje in hudo hipotiroidizem;

neradikalno zdravljenje;

kdo ima diagnozo dvomljive prognoze;

Skupino I določa:

nediferenciran rak in posploševanje procesa;

huda hipotiroidizem z razvojem hude miopatije, pa tudi miokardna distrofija.

Pri malignih novotvorbah ščitnice je povprečno trajanje začasne invalidnosti bolnikov, ki so bili na radikalnem zdravljenju, do 3 mesece. Po operaciji je obdobje rehabilitacije obvezno. Njegovo trajanje se izračuna glede na vrsto malignega tumorja, stopnjo bolezni in tehniko kirurškega posega. Če se izvajata obsevanje in kemoterapija, lahko pričakujemo daljše obdobje invalidnosti. Statistični podatki potrjujejo: delna rehabilitacija se zgodi v 77% v treh letih. Za popolno rehabilitacijo je potrebno več časa - včasih tudi do 5 let ali več.

Indikacija je lahko ponovitev raka, pomanjkanje učinka zdravljenja pri bolnikih iz nediferenciranih oblik.

Avtor članka: Bykov Evgeny Pavlovič | Onkolog, kirurg

Izobraževanje: je diplomiral iz stalnega prebivališča pri "Ruskem znanstvenem onkološkem centru N. N. Blokhin "in prejela diplomo iz specialnosti" Onkolog "